๙๒. วิกฤติบัตรทองใน กทม. พ.ศ.๒๕๖๓

วิกฤติบัตรทอง กทม.

ช่วงนี้คงจะเห็นข่าวความวุ่นวายที่เกิดกับประชาชน กทม.ที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง เนื่องจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช.ประกาศปิดหน่วยบริการที่อยู่ในระบบ ๑๐๐ กว่าแห่ง เพราะพบว่ามีการทุจริตในการเบิกค่าบริการคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหรือ NCDs ทำให้ประชาชนประมาณ ๒ ล้านคนกลายเป็นผู้ที่มีสิทธิว่าง คือไม่มีหน่วยบริการประจำ

ก่อนอื่นคงต้องมาทำความรู้จักกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ UC กันก่อนว่ามันมีโครงสร้างอย่างไร การเข้ารับบริการด้านสุขภาพของประชาชนจะต้องประกอบไปด้วยอะไรบ้าง

UC จะมีคำ ๒ คำ คือขึ้นทะเบียนและลงทะเบียน ขึ้นทะเบียนใช้กับหน่วยบริการ ส่วนลงทะเบียนใช้กับคน ในระบบ UC เราจะไม่เรียกว่าโรงพยาบาลหรือคลินิก แต่เราจะเรียกว่า “หน่วยบริการ”

เนื่องจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นเรื่องของเงิน ๆ ทอง ๆ ที่รัฐบาลใช้สำหรับการดูแลด้านสุขภาพของประชาชน หน่วยบริการจึงมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับการเงินการคลัง ในยุคแรกของ UC เราจะมีคำอีก ๓ คำ ที่บอกถึงระดับของหน่วยบริการที่มองในมุมของงบประมาณ คือ

CUP ย่อมาจาก contracting unit for primary care หมายถึงหน่วยบริการที่ทำสัญญาว่าจะให้บริการปฐมภูมิในระบบ UC

CUS ย่อมาจาก contracting unit for secondary care หมายถึงหน่วยบริการที่ทำสัญญาว่าจะให้บริการทุติยภูมิ

CUT ย่อมาจาก contracting unit for tertiary care หมายถึงหน่วยบริการที่ทำสัญญาว่าจะให้บริการตติยภูมิ

ปัจจุบันมันจะเหลือแค่ CUP ซึงจะหมายถึงหน่วยบริการที่มีความรับผิดชอบประชาชนรายหัว เดี๋ยวค่อยว่ากันต่อว่ารายหัวคืออะไร (ถ้าผมไม่ลืม)

คราวนี้ถ้ามองหน่วยบริการในมุมมองของระดับการให้บริการ เราจะมีศัพท์แสงอีก ๑ ชุด คือ

.....PCU ย่อมาจาก primary care unit หรือหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งเป็นหน่วยบริการย่อยของหน่วยบริการประจำในการให้บริการปฐมภูมิ

.....หน่วยบริการประจำ หมายถึง หน่วยบริการที่มีประชาชนลงทะเบียนใช้สิทธิ UC หน่วยบริการประจำจึงมีประชาชนสิทธิ UC อยู่ในความรับผิดชอบ จะได้รับงบประมาณหลักเป็นเงินเหมาจ่ายตามรายหัวประชากร หน่วยบริการประจำจึงตรงกับ CUP ในมุมมองของงบประมาณนั่นเอง

.....หน่วยบริการที่รับส่งต่อ หมายถึงหน่วยบริการที่มีศักยภาพในการให้บริการทุติยภูมิหรือตติยภูมิ คือมีศักยภาพเหนือกว่าหน่วยบริการประจำ และทำหน้าที่รับการส่งตัวผู้ป่วยมาจากหน่วยบริการประจำ หน่วยบริการที่รับส่งต่อจะไม่มีประชาชน UC อยู่ในความรับผิดชอบโดยตรง จะไม่ได้งบประมาณตามการเหมาจ่ายรายหัวประชากร

.....หน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน ก็จะคล้ายกับหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ เพียงแต่หน่วยบริการประเภทนี้จะบุความจำเพาะเจาะจงว่ารับการส่งต่อเฉพาะด้านอะไรเท่านั้น ไม่รับการส่งต่อผู้ป่วยโรคทั่วไป เช่นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด

พูดมาตั้งนานแล้วไอ้บริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิมันคืออะไร

ปฐมมันแปลว่าที่ ๑ ทุติยแปลว่าที่ ๒ ตติยแปลว่าที่ ๓ ภูมิแปลว่าพื้น หรือชั้น ปฐมภูมิมันคือชั้นที่ ๑ ทุติยภูมิคือชั้นที่ ๒ ตติยภูมิมันคือชั้นที่ ๓

ไอ้คำพวกนี้เราก็แปลจากภาษาอังกฤษให้เป็นภาษาไทยที่เข้ายากอีกต่อหนึ่ง บริการปฐมภูมิก็มาจากคำว่า primary care บริการทุติยภูมิก็มาจากคำว่า secondary care บริการตติยภูมิก็มาจากคำว่า tertiary care

แล้วมันแบ่งกันอย่างไรว่าอะไรคือปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ

บริการปฐมภูมิ คือการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ครอบคลุมตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การควบคุมโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาโรค และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ซึ่งโดยรวมจะหมายถึงโรคทั่ว ๆ ไป

บริการทุติยภูมิ ก็เป็นบริการที่เหนือกว่าบริการปฐมภูมิขึ้นไป จำเป็นต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้ความชำนาญเฉพาะด้าน หรือใช้เครื่องมืออุปกรณ์ต่าง ๆ พิเศษขึ้นไปในการให้บริการโดยเฉพาะด้านการตรวจวินิจฉัยและการรักษา

บริการตติยภูมิ ก็เป็นอะไรที่ต้องมีความพิเศษเหนือขึ้นไปอีก

มาถึงตอนนี้เราก็รู้เกี่ยวกับหน่วยบริการที่ทำหน้าที่ให้บริการแล้วนะครับ

แล้วประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิ UC หรือสิทธิบัตรทอง ๓๐ บาท คืออะไร จำง่าย ๆ ว่าคนไทยที่ถูกต้องตามกฎหมายเมื่อเกิดมาจะมีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกคน เว้นแต่จะมีสิทธิสวัสดิการพยาบาลอื่น ๆ จากหน้าที่การงาน คือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ ซึ่งครอบคลุมตนเองกับคู่สมรส พ่อแม่ และลูกที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ และสวัสดิการประกันสังคมซึ่งครอบคลุมเฉพาะผู้ประกันตนเว้นบางกรณีที่กฎหมายกำหนด

หน้าที่ของประชาชนสิทธิ UC หรือสิทธิบัตรทอง คืออะไร คนเราเวลาได้สิทธิอะไรต้องรู้หน้าที่ด้วยเสมอว่า จะต้องปฏิบัติอย่างไรจึงจะได้สิทธินั้นหรือถือครองสิทธินั้นไว้กับตนเองได้นาน ๆ

หน้าที่ที่สำคัญของประชาชนสิทธิบัตรทองคือ...ต้องไปลงทะเบียน (ตามที่ผมเล่ามาแล้วว่าลงทะเบียนใช้กับคน ขึ้นทะเบียนใช้กับหน่วยบริการ) ลงทะเบียนอะไร เป็นการไปลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำครับ เพื่อจะระบุว่าเราเป็นสิทธิบัตรทองที่อยู่ในความรับผิดชอบของหน่วยบริการประจำที่ไหน เราจะเรียกกันว่าเป็นบัตรทองของที่โน่นที่นั่น

เมื่อเราไปลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ สิ่งที่ตามมาคือหน่วยบริการที่รับส่งต่อ ดังนั้นประชาชนสิทธิบัตรทองทุกคนจะถูกระบุว่าเป็นสิทธิบัตรทองที่มีหน่วยบริการประจำที่ไหน และหน่วยบริการที่รับส่งต่อคือที่ไหน นั่นหมายความว่าเมื่อเราเจ็บป่วยเราต้องไปรับบริการยังสถานที่ที่หน่วยบริการประจำจัดไว้ อาจจะเป็นที่ PCU หรือที่หน่วยบริการประจำเลยก็ได้ หากเราเจ็บป่วยด้วยโรคที่เกินศักยภาพของหน่วยบริการประจำ ก็จะถูกส่งตัวไปรับการรักษาต่อที่หน่วยบริการที่รับส่งต่อที่ระบุไว้ตามสิทธิ

มีอีกกรณีคือยังไม่ได้ระบุหน่วยบริการประจำ อาจจะมีสาเหตุจากอะไรก็ตามเช่นเด็กแรกเกิด หรือลูกข้าราชการที่บรรลุนิติภาวะหมดสิทธิใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ หรือผู้ประกันตนตามประกันสังคมที่ออกจากงานเป็นคนว่างงานเกิน ๖ เดือน

และที่กำลังเป็นข่าวในขณะนี้คือหน่วยบริการประจำถูกถอดออกจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังไม่ได้ลงทะเบียนกับหน่วยใหม่

อืม! ชักจะยาว ยังไปไม่ถึงวิกฤติบัตรทอง กทม.เลย รออ่านต่อไปเรื่อย ๆ นะครับ หลังจากทำความรู้จักกับหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในมุมของการเงิน มุมของการบริการ และทำความรู้จักกับประชาชนที่ใช้สิทธิบัตรทองไปแล้ว มาว่ากันต่อ

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถูกจัดตั้งเพื่อให้ประชาชนคนไทยได้รับบริการด้านสุขภาพอย่างเท่าเทียมกันถ้วนหน้า โดยมีกองทุนชื่อว่ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นแหล่งเงินสำหรับใช้ในการจัดการด้านสุขภาพ โดยเน้นให้เป็นค่าบริการไม่เกี่ยวกับการลงทุนไม่ว่าเรื่องคน อาคารสถานที่ หรืออุปกรณ์ ให้มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ สปสช.ซึ่งเป็นหน่วยงานอิสระไม่มีสภาพเป็นราชการทำหน้าที่เป็นผู้บริหารจัดการภายใต้การกำกับของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือที่เรียกว่าบอร์ด บอร์ดจะมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานโดยตำแหน่ง

กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งจัดตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ (คนละเรื่องกับพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๐ นะครับ) ระบุว่าเงินกองทุนจะต้องจ่ายให้หน่วยบริการเพื่อใช้ในการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรค และฟื้นฟูสมรรถภาพ เงินกองทุนนี้ได้มาจากเงินงบประมาณล้วน ๆ ไม่มีเงินจากแหล่งอื่นมาร่วม การคิดงบประมาณก็คิดค่าเฉลี่ยว่าไอ้ค่าบริการทั้งหมดที่ว่ามาเฉลี่ยแล้วตกคนละเท่าไร ก็คูณจำนวนประชาชนที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงเรียกว่าเหมาจ่ายรายหัว

ยุคแรกของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช.จ่ายเงินกองทุนให้หน่วยบริการเป็นก้อนแบบที่เรียกว่า inclusive budgeting โดยจ่ายให้แต่ละ CUP ตามจำนวนประชากร UC ที่ลงทะเบียนไว้กับ CUP นั้น ยังจำ CUP หรือ contracting unit for primary care ได้นะครับ ฟังดูเหมือนกับ สปสช.จ่ายเงินไปแล้วก็จบ แต่มันไม่เป็นเช่นนั้น เพราะการจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวมันมีอะไรปลีกย่อย ที่เป็นยาดำคือเรื่องการหักเงินเดือน ซึ่ง สปสช.ตกเป็นจำเลยมาตลอดเพราะอธิบายให้ชาวบ้านไม่กระจ่าง และคนจำนวนหนึ่งก็ปิดหูปิดตาไม่ยอมรับรู้แล้วก็ตั้งหน้าตั้งตาด่า สปสช.เรื่องง่าย ๆ แต่ให้คนที่เป็นอัจฉริยะไปอธิบายมันจึงเป็นเรื่อง ลองฟังคำอธิบายแบบหมอโง่ ๆ สอบตกซ้ำชั้นดูนะครับว่าเข้าใจหรือเปล่า

การหักเงินเดือนมันมีที่มาจากเนื้อหาของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ ที่ระบุว่าเงินกองทุนฯที่จ่ายเป็นค่าบริการให้หน่วยบริการนั้นรวมความถึงค่าแรงบุคลากรที่ให้บริการด้วย เมื่อเป็นเช่นนี้สำนักงบประมาณ ก็บอกว่าปกติบุคลากรที่เป็นเจ้าหน้าที่หน่วยบริการของรัฐได้รับเงินเดือนจากงบประมาณแผ่นดินอยู่แล้ว ต้องไม่มีการรับเงินซ้ำซ้อน เลยต้องมานั่งจำแนกหน่วยบริการภาครัฐตามสังกัดว่าแต่ละสังกัดให้บริการประชาชนสิทธิบัตรทองเป็นร้อยละเท่าไรของภาระงานทั้งหมด ก็เอามาคิดลดทอนจากเงินกองทุนฯที่ได้รับจาก สปสช.

เช่น หน่วยบริการ A เป็นหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขซึ่งคิดว่าสัดส่วนการให้บริการประชาชนสิทธิบัตรทองอยู่ที่ร้อยละ ๔๐ ก็มาคิดว่าใน ๑ ปี เงินเดือนของบุคลากรที่ให้บริการประชาชนสิทธิบัตรทองเป็นเงินทั้งหมดเท่าไร เช่น ๑ ล้านบาท ซึ่งจะเป็นเงินเดือนที่ให้บริการประชาชนสิทธิบัตรทองร้อยละ ๔๐ คือ ๔ แสนบาท สำนักงบประมาณก็จะบอกว่าเงิน ๔ แสนบาทนี้สำนักงบประมาณเป็นผู้จ่ายให้ล่วงหน้าแทน สปสช.ไปแล้ว สปสช.จะต้องคืนเงิน ๔ แสนบาทนี้ให้สำนักงบประมาณ สมมุติว่าปีนั้นหน่วยบริการ A จะต้องได้รับงบเหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. ๑๐ ล้านบาท สำนักงบประมาณก็จะหักเงินไว้ ๔ แสนบาท ส่งมาให้ สปสช.แค่ ๙.๖ ล้านบาท เพื่อที่จะจ่ายให้หน่วยบริการ A จะเห็นว่าการหักเงินเดือนมันเป้นการหักตั้งแต่ต้นทางจากสำนักงบประมาณ ไม่ใช่ สปสช.หักเงินหน่วยบริการเก็บไว้แต่อย่างใด มิหนำซ้ำ สปสช.ยังร่วมกับต้นสังกัดของหน่วยบริการช่วยกันคิดสัดส่วนที่เหมาะสมสำหรับการหักเงินเดือน ไม่ให้สำนักงบประมาณหักเงินเดือนไว้เกินความเป็นจริง

พอจะมองออกแล้วนะครับว่าระบบการจ่ายเงินแบบ inclusive budgeting เป็นอย่างไร คราวนี้เกิดปัญหาใหญ่ของประเทศเลย คือหน่วยบริการที่เป็น CUP บางแห่งมีบุคลากรจำนวนมาก หรือเงินเดือนสูง ๆ แต่มีประชาชนสิทธิบัตรทองที่ลงทะเบียนไว้น้อย พอคิดเม็ดเงินงบเหมาจ่ายรายหัวที่พึงได้ใน ๑ ปี แล้วไปหักด้วยเงินเดือนตามสูตรของสำนักงบประมาณ มันแทบจะไม่เหลือเงินกองทุนฯ ที่ สปสช.ต้องจ่ายให้หน่วยบริการ หรือบางแห่งเลวร้ายถึงขั้นติดลบ

ช่วงนั้น สปสช.จึงต้องทำการของบประมาณเพิ่มเติมจากเหมาจ่ายรายหัวปกติ มาใช้สำหรับช่วยเหลือหน่วยบริการที่มีปัญหาจากจำนวนบุคลากรมากหรือเงินเดือนมาก เรียกว่า contingency fund แล้วกำหนดกฎเกณฑ์ในการจ่ายเงินก้อนนี้เยียวยาให้หน่วยบริการ ปวดหัวดีแท้นะครับ

เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นตั้งแต่ที่ผมยังไม่ได้มาทำงานที่ สปสช. แต่ต้องรับรู้เรื่องนี้เพราะดันหลวมตัวไปอบรมการเงินการคลังกลับไปทำหน้าที่ chief financial officer หรือ CFO ของโรงพยาบาลรัฐบาลที่เป็นหน่วยบริการที่มีปัญหาหักเงินเดือนแล้วไม่เหลืองบกองทุนฯไปใช้ดำเนินการดูแลสุขภาพประชาชนบัตรทองในความรับผิดชอบ ต้องนั่งคิดคำนวณว่าแต่ละปีจะต้องได้รับ contingency fund จำนวนเท่าไร

ต่อมา สปสช.เปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินให้หน่วยบริการแบบ inclusive budgeting เป็นแบบแยกบรรทัดหรือ exclusive budgeting คือแยกเป็นหมวดหมู่ ๓ กองใหญ่ ๆ คืองบสำหรับบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เรียกว่างบ PP งบสำหรับบริการผู้ป่วยนอกที่เรียกว่างบ OP และงบสำหรับบริการผู้ป่วยในที่เรียกว่างบ IP

การจัดสรรเงินไปยังหน่วยบริการจึงเปลี่ยนไป ยาดำยังคงเป็นเรื่องการหักเงินเดือน เงินแต่ละหมวดจะถูกหักเงินเดือนในอัตราต่างกัน เพราะหน่วยบริการแต่ละแห่งให้บริการ ๓ หมวดนี้ไม่เท่ากัน เห็นความยุ่งยากของวิธีการหรือยังครับ

คราวนี้ สปสช.ก็จะจ่ายเงินหมวด OP ที่หักเงินเดือนแล้วไปให้ทุกหน่วยบริการเป็นเหมาจ่ายตามรายหัวจริง ๆ แต่งบ IP จะถูกกันไว้ที่ส่วนกลางเป็นเงินกองกลางสำหรับจ่ายให้หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยในทั้งประเทศ การจ่ายให้หน่วยบริการจะจ่ายตามน้ำหนักสัมพัทธ์ (relative weight หรือ RW) ซึ่งเป็นการคิดคำนวณต้นทุนการบริการตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis related group หรือ DRG) ยากแก่การอธิบายให้คนนอกวงการเข้าใจ เอาเป็นว่าเป็นคณิตศาสตร์แบบหนึ่ง คือเอาการวินิจฉัยโรค การทำหัตถการรักษา ไปเข้ารหัสเป็นตัวเลข แล้วเข้าสูตรคำนวณออกมาว่าโรคนั้นทำการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีค่าเป็นเท่าไร แล้วนำค่าที่ได้นั้นไปคูณกับค่าคงที่ที่เป็นจำนวนเงินจ่ายให้หน่วยบริการ

ส่วนงบ PP ยิ่งมีความพิเศษหนักเข้าไปอีก ปกติงบกองทุนฯ จะเป็นงบที่คิดมาจากจำนวนหัวประชาชนสิทธิบัตรทอง เพื่อใช้ในการบริการสำหรับประชาชนสิทธิบัตรทอง แต่งบ PP มันพิเศษหนักเข้าไปอีก ตอนที่สำนักงบประมาณคิดเงินให้ สปสช.ก็คิดตามหลักการที่ว่ามา แต่เวลา สปสช.นำไปจ่ายให้หน่วยบริการเป็นค่าบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ต้องรับผิดชอบประชาชนทุกคนบนแผ่นดินไทยไม่ว่าจะเป็นสิทธิบัตรทอง หรือสิทธิสวัสดิการข้าราชการ หรือสิทธิประกันสังคม นั่นคือคิดเงินจาก ๔๕ ล้านคน แต่ให้ใช้กับคน ๖๐ ล้านคน เห็นหรือเปล่าครับว่ามันยุ่งยากหนักเข้าไปอีก

การจ่ายค่าบริการ PP ให้หน่วยบริการส่วนใหญ่จะจ่ายแบบ fee schedule คือกำหนดราคาแต่ละกิจกรรม ทำได้มากก็จ่ายมาก ทำได้น้อยก็จ่ายน้อย

เล่ามานานคงจะเริ่มรู้จักระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกันพอสมควรนะครับ ว่าในฝั่งของประชาชนมีอะไรบ้าง ฝั่งหน่วยบริการมีอะไรบ้างทั้งในด้านการเงินการคลัง และด้านศักยภาพการบริการ มาต่อกัน เพื่อที่จะได้แตะพื้นที่ กทม.กันเสียที

เรารู้ว่าคนไทยทุกคนจะมีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยอัตโนมัติ เว้นแต่จะมีสิทธิอื่น ๆ แล้วหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาจากไหนกันบ้าง

เมื่อมีการออก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ ก็มีการออกประกาศให้สถานพยาบาลของรัฐทุกแห่งเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บรรดาโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดต่าง ๆ ทั่วประเทศจึงมีสภาพเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้รวมความไปถึงสถานีอนามัยหรือที่เรียกว่า รพ.สต.ในปัจจุบันด้วย

แต่เรามีพื้นที่พิเศษของประเทศไทยคือกรุงเทพมหานคร ใน กทม.เราไม่มีโรงพยาบาล ไม่มีสถานีอนามัยแบบต่างจังหวัด แต่มีโรงพยาบาลและสถานพยาบาลของรัฐหลายสังกัดอยู่ในกทม. ทั้งของกรมการแพทย์ กรมอนามัย มหาวิทยาลัย กระทรวงกลาโหม กระทรวงมหาดไทย กรุงเทพมหานคร ฯลฯ ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นโรงพยาบาลใหญ่ ๆ การจัดการจึงยุ่งยากกว่าต่างจังหวัดซึ่งบรรดาโรงพยาบาลและสถานีอนามัยล้วนขึ้นกับสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเจ้าเดียว โรงพยาบาลใหญ่ ๆ ใน กทม.ขอถอนตัวจากการเป็นหน่วยบริการประจำ เหลือสถานะเป็นเพียงหน่วยบริการที่รับส่งต่อประกอบกับการเดินทางใน กทม.ไม่สะดวกจากรถติด สปสช.จึงต้องหาทางทำให้ประชาชนสิทธิบัตรทองใน กทม.สามารถเข้ารับบริการได้สะดวก

มีการนำหลักการของบริการปฐมภูมิแบบใกล้บ้านใกล้ใจมาผสมผสานกับการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐและเอกชนเข้ามาแก้ปัญหา จึงมีการเชิญชวนคลินิกเอกชนที่อยู่ทุกมุมเมืองของ กทม.มาเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการที่เรียกว่า “คลินิกชุมชนอบอุ่น” มีสถานภาพเป็นหน่วยบริการประจำคือมีประชาชนสิทธิบัตรทองอยู่ในความรับผิดชอบของตนเอง ข้อดีของคลินิกชุมชนอบอุ่นที่ชัดเจนคือมีแพทย์ประจำคลินิก ซึ่งเข้ากับหลักการบริการปฐมภูมิตามแนวทางเวชศาสตร์ครอบครัว ที่คิดว่าการดูแลสุขภาพของประชาชนควรเริ่มต้นจากหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำ จะได้มีความคุ้นเคยกับประชาชนในความรับผิดชอบ หากมีการทำแฟ้มประวัติของแต่ละครอบครัวที่เรียกว่า family folder ก็จะทำให้รู้ประวัติการเจ็บป่วย รู้ถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคของแต่ละคน แต่ละครอบครัว

ประชาชนสิทธิบัตรทองใน กทม.ส่วนใหญ่จึงมีหน่วยบริการประจำเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นซึ่งเป็นคลินิกเอกชน ส่วนหน่วยบริการที่รับส่งต่อส่วนใหญ่จะเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล มีส่วนหนึ่งที่มีหน่วยบริการที่รับส่งต่อเป็นโรงพยาบาลเอกชน

ด้วยสถานภาพเป็นหน่วยบริการประจำในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของคลินิกชุมชนอบอุ่น จึงมีประชาชนสิทธิบัตรทองอยู่ในความรับผิดชอบโดยตรงที่ต้องให้การบริการตั้งแต่ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพ การรับงบกองทุนฯจาก สปสช.ก็จะมีสถานภาพเป็น CUP ได้รับงบเหมาจ่ายรายหัวในหมวดค่าบริการผู้ป่วยนอกหรืองบ OP แต่มีความพิเศษที่เป็นหน่วยบริการภาคเอกชนไม่มีการรับเงินเดือนบุคลากรจากรัฐ ดังนั้นงบกองทุนฯที่ สปสช.จ่ายให้คลินิกชุมชนอบอุ่นเหล่านี้จึงไม่มีการหักเงินเดือน ส่วนหมวดค่าบริการผู้ป่วยในหรืองบ IP คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่มีบริการผู้ป่วยในก็จะไม่ได้รับงบ IP และงบเหมาจ่ายรายหัวในส่วน IP ของประชาชนสิทธิบัตรทองที่อยู่ในความรับผิดชอบของคลินิกชุมชนอบอุ่นจะถูกกันไว้ที่กองกลาง สำหรับบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองบ PP คลินิกชุมชนอบอุ่นก็จะได้รับตาม fee schedule คือราคาตามรายการบริการ โดยไม่มีการหักเงินเดือนเช่นกัน

ด้วยความที่พื้นที่ กทม.หน่วยบริการประจำส่วนใหญ่เป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นซึ่งเป็นภาคเอกชน และหน่วยบริการที่รับส่งต่อเป็นโรงพยาบาลรัฐหรือโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วม จึงมีความแตกต่างกับพื้นที่ต่างจังหวัดที่หน่วยบริการประจำส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลรัฐและหน่วยบริการที่รับส่งต่อก็เป็นโรงพยาบาลนั่นเองหรือโรงพยาบาลอื่นที่เป็นโรงพยาบาลรัฐด้วยกัน

ปัญหาคือเรื่องเงิน ๆ ทอง ๆ เพราะ สปสช.กำหนดว่าการส่งตัวผู้ป่วยจากหน่วยบริการประจำไปรับการรักษาต่อตามศักยภาพที่เหนือกว่าในหน่วยบริการที่รับการส่งต่อจะต้องมีใบส่งตัวและรับรองสิทธิจากหน่วยบริการประจำด้วยทุกครั้งเว้นแต่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ การส่งตัวผู้ป่วยนั้นหากไปรับการรักษาแบบผู้ป่วยในก็จะไม่มีปัญหาเพราะหน่วยบริการที่รับส่งต่อจะเบิกค่าชดเชยบริการผู้ป่วยในจากกองกลางที่ สปสช.กันไว้ แต่หากเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอกหน่วยบริการที่รับส่งต่อจะเรียกเก็บค่าบริการจากหน่วยบริการประจำที่ส่งตัวผู้ป่วยไป เพราะหน่วยบริการประจำได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวที่เป็นงบ OP ไปเรียบร้อยแล้ว

ในต่างจังหวัดต่างก็เป็นหน่วยบริการที่เป็นภาครัฐด้วยกัน การตามจ่ายของหน่วยบริการที่มีสังกัดเดียวกันก็ง่าย แต่หากเป็นคนละสังกัดเช่นจากโรงพยาบาลชุมชนส่งต่อไปโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยก็อาจจะมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บสูงแต่สุดท้ายก็จะเจรจากันได้ด้วยราคาที่เหมาะสมเพราะต่างก็เป็นภาครัฐ ในพื้นที่ กทม.ยิ่งแล้วใหญ่เพราะเป็นการส่งจากคลินิกชุมชนอบอุ่นที่เป็นภาคเอกชนไปหน่วยบริการที่รับส่งต่อภาครัฐ การเรียกเก็บการตามจ่ายจึงเป็นธุรกิจที่ต่อรองกันยาก

ปัญหาจากการเรียกเก็บและตามจ่ายค่าบริการ จึงเกิดปรากฏการณ์ ๒ แบบ ในต่างจังหวัดจะมีการส่งตัวผู้ป่วยจากหน่วยบริการประจำไปยังหน่วยบริการที่รับส่งต่อง่าย จึงเกิดการส่งต่อเกินความจำเป็น หรือบางแห่งอนุญาตให้ผู้ป่วยไปรับบริการได้โดยไม่ต้องมีใบส่งตัว ทำให้เกิดความแออัดของการบริการในหน่วยบริการที่รับส่งต่อ แต่ใน กทม.หน่วยบริการประจำคือคลินิกชุมชนอบอุ่นพยายามจะดึงผู้ป่วยไว้กับตนเองให้มากที่สุด เพื่อจะได้ไม่ต้องควักกระเป๋าตามจ่ายหากส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่หน่วยบริการที่รับส่งต่อ บางครั้งกว่าผู้ป่วยจะได้รับการส่งตัวไปรับการตรวจวินิจฉัยหรือรักษาที่เหมาะสมจึงล่าช้าเกินไป

พอถึงตอนนี้คงจะเริ่มเห็นบริบทของการบริการ และความแตกต่างกันของพื้นที่ต่างจังหวัดและ กทม.แล้วนะครับ

รู้จักระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกันดีขึ้นแล้วนะครับ มาว่ากันต่อถึงข่าวคราวที่เกิดขึ้นว่า สปสช.ตรวจพบว่ามีการทุจริตในการเบิกจ่ายเงินกองทุนของหน่วยบริการใน กทม. จนเป็นเหตุให้ต้องปิดคลินิกชุมชนอบอุ่นนับร้อยแห่งส่งผลกระทบถึงประชาชสิทธิบัตรทองใน กทม.ร่วม ๆ ๒ ล้านคน

ทุจริตมันเกิดขึ้นได้อย่างไร เราต้องย้อนกลับไปดูถึงการจ่ายงบกองทุนฯให้หน่วยบริการนะครับ ถ้าจำได้ว่าแรกเริ่มเดิมที่ สปสช.จ่ายแบบ inclusive budgeting คือเหมาจ่ายรวมไปเป็นก้อนตามรายหัวเลยแล้วเป็นเรื่องที่หน่วยบริการจะไปบริหารจัดการเงินตามกิจกรรมเอง วิธีนี้จะตรงไปตรงมาแทบจะทุจริตไม่ได้เลย เพราะการจ่ายเงินให้หน่วยบริการประจำก็นับจากจำนวนประชาชนที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการนั้นแล้วคูณด้วยจำนวนเงินตรงไปตรงมา

แต่เมื่อเปลี่ยนมาจ่ายแบบ exclusive budgeting คือแบ่งเป็น ๓ หมวดหลัก งบ OP สำหรับบริการผู้ป่วยนอก งบ IP สำหรับบริการผู้ป่วยใน และงบ PP สำหรับบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งทั้ง ๓ หมวดมีการจัดการต่างกัน งบ OP ก็เป็นเหมาจ่ายตามรายหัวตรงไปตรงมา งบ IP เป็นการคำนวณจากค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ของผู้ป่วยที่นอนพักรักษาตัวในหน่วยบริการแต่ละครั้งแล้วแปลงเป็นเงินก็เหมือนจะตรงไปตรงมา ส่วนงบ PP จะเป็นการจ่ายแบบ fee schedule คือมีการกำหนดรายการว่ากิจกรรมใดจะได้เงินเท่าไร เช่นการคัดกรองโรคเบาหวานความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมายจะได้เท่านั้นบาทต่อราย ทำไปกี่รายก็คูณจำนวนเงินไป

ถ้าจะทุจริตจะโกงเงินหลวงมันก็โกงได้ทั้ง ๓ หมวด แต่ความยากง่ายมันต่างกัน ไอ้ที่ง่ายที่สุดก็คือเจ้างบ PP ซึ่งมันมีความพิเศษหลายอย่าง มันจ่ายตามกิจกรรมที่ทำไม่ใช่เหมาจ่าย และถ้าจำได้ สปสช.รับเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจากสำนักงบประมาณตามการคำนวณรายหัวประชาชนสิทธิบัตรทอง แต่ในเรื่องของการส่งเสริมป้องกันโรค สปสช.ต้องรับผิดชอบประชาชนคนไทยทั้งหมดไม่ว่าจะใช้สิทธิอะไร

การโกงเงินหลวงก็สามารถทำได้หลายวิธีตั้งแต่โกงจำนวนผู้มารับบริการ เนื่องจากการตรวจคัดกรองโรคหรือการทำกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพไม่จำเป็นต้องทำในหน่วยบริการ อาจจะเป็นการออกไปทำเชิงรุกในชุมชน การบันทึกข้อมูลก็ต่างจากการบันทึกเวชระเบียนที่เป็นรายละเอียดของการเจ็บป่วย การวินิจฉัย การรักษา การบันทึกข้อมูลของการคัดกรองโรคจึงเป็นการระบุตัวตนด้วยชื่อนามสกุลเลขประจำตัวประชาชน และข้อมูลตามที่แต่ละกิจกรรมกำหนดเช่นกำหนดว่าจะคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในผู้ที่อายุ ๓๕ ปีขึ้นไปที่มีน้ำหนักตั้งแต่กี่กิโลกรัม มีเส้นรอบเอวตั้งแต่กี่เซนติเมตร เราจึงพบว่ามีข้อมูลที่บันทึกไม่ถูกต้องตามความเป็นจริงเช่นนาย ก. หนัก ๔๐ กก. แต่อาจจะถูกบันทึกเป็น ๖๐ กก. เส้นรอบเอว ๓๒ นิ้ว อาจจะกลายเป็น ๔๐ นิ้ว

นอกจากนี้การตรวจคัดกรองถูกกำหนดไว้ว่าให้ทำในประชาชนทุกสิทธิ ดังนั้นการให้บริการจึงเป็นระบบ free walk in คือใครก็สามารถไปขอรับบริการที่หน่วยบริการไหนก็ได้ ไม่จำเป็นต้องไปที่หน่วยบริการประจำที่ขึ้นทะเบียน โดยเฉพาะผู้ที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการฯซึ่งไม่มีหน่วยบริการประจำ จึงทำให้เกิดปรากฏการณ์เลวร้ายขอซื้อข้อมูลรายบุคคลมาเบิกเงินกองทุนฯ เช่นคลินิก A ไปติดต่อคลินิกตรวจแล็บ B ขอซื้อข้อมูลผู้ที่มาเจาะเลือดหาระดับน้ำตาลทั้งหมด เวลามีใครมาเจาะเลือดที่แล็บ B ก็จะมีการบันทึกชื่อนามสกุลและเลขประจำตัวประชาชนไว้ ข้อมูลทั้งหมดก็จถูกขายให้คลินิก A นำไปตกแต่งข้อมูลส่งเบิกจ่ายเงินกับ สปสช.จะเห็นว่านี่เป็นแค่ตัวอย่างเท่านั้นนะครับ ที่สำคัญมันเกิดขึ้นได้กับทุกหน่วยบริการทุกสังกัดไม่ใช่แค่ภาคเอกชน ในภาครับก็เกิดได้ถ้ามีใจทุจริต

อันที่จริงการทุจริตดังกล่าวนี้ สปสช.เขต ๑๓ เจ้าของพื้นที่ กทม.ตรวจเจอมาสักพักและกำลังจะดำเนินการจัดการ แต่เผอิญมีนักการเมืองซีกฝ่ายค้านนำเรื่องนี้ไปอภิปรายในเวทีพิจารณางบประมาณ ทำให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขซึ่งไม่มีข้อมูลเรื่องนี้อยู่ในมือควันออกหู สั่งการให้เลขาธิการ สปสช.เร่งจัดการผู้ทุจริตอย่างเด็ดขาดและรวดเร็ว เป็นเหตุให้มีการประกาศถอนคลินิกชุมชนอบอุ่น ๑๘ แห่งออกจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แล้วมีการเร่งระดมจัดหาผู้ตรวจสอบที่เรียกว่า auditor นับร้อยคนมาทำการตรวจสอบข้อมูลการให้บริการคัดกรองฯ ของคลินิกชุมชนอบอุ่นทั้งหมดในเขต กทม. จนกลายเป็นว่าคลินิกชุมชนอบอุ่นแทบทุกแห่งมีการทุจริต จึงประกาศถอนออกจากการเป็นหน่วยบริการฯระลอก ๒ อีกนับร้อยแห่ง ส่งผลกระทบต่อประชาชนสิทธิบัตรทองร่วม ๒ ล้านคน

เมื่อมีข้อสงสัยว่าจะมีการโกงของหน่วยบริการในการเบิกเงินจากกองทุนฯ จนเกิดการตรวจสอบพบว่ามีการทุจริตเยอะมาก สปสช.สั่งปิดคลินิกชุมชนอบอุ่นใน กทม.ซึ่งมีสถานภาพเป็นหน่วยบริการประจำร้อยกว่าแห่ง ส่งผลกระทบถึงประชาชนสิทธิบัตรทองร่วม ๒ ล้านคน

ผลกระทบที่ว่ามันมีอะไรบ้าง ถ้าจำได้ผมเล่าถึงประชาชนสิทธิบัตรทองว่าทุกคนจะต้องลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ และหน่วยบริการที่รับส่งต่อ หากยังไม่ได้เลือกหน่วยบริการประจำจะมีสถานภาพเป็นสิทธิว่าง คราวนี้เมื่อ สปสช.ยกเลิกคลินิกชุมชนอบอุ่นจากการเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะส่งผลให้ประชาชนสิทธิบัตรทองที่เคยลงทะเบียนเลือกคลินิกแห่งนั้นเป็นหน่วยบริการประจำจะไม่มีหน่วยบริการประจำ เท่ากับกลายเป็นสิทธิว่างทันที ไร้หน่วยบริการประจำยังไม่พอ หน่วยบริการที่รับส่งต่อที่ผูกพันกับหน่วยบริการประจำก็หายไปด้วย

สปสช.ออกมาประชาสัมพันธ์ว่าประชาชนสิทธิบัตรทองที่เป็นสิทธิว่างสามารถไปรับการรักษาที่ไหนก็ได้ตลอดเวลาที่ยังเป็นสิทธิว่าง มันฟังแล้วดูดี แต่ในความเป็นจริงมันมีความยุ่งยากเกินขึ้นกับผู้ป่วยโรคที่ต้องไปรับการรักษาต่อเนื่องที่หน่วยบริการที่รับส่งต่อ เดิมจะต้องมีใบส่งตัวจากหน่วยบริการประจำเพื่อรับรองสิทธิ เพื่อจะบอกว่าหากเป็นผู้ป่วยในก็ไปเก็บเงินจากกองกลางนะ แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยนอกหน่วยบริการประจำจะตามจ่าย เมื่อไม่มีหน่วยบริการประจำจึงไม่มีใครออกใบส่งตัวรับรองสิทธิให้ เจ้าหน้าที่ของหน่วยที่รับส่งต่อบางแห่งก็จะงงกับการมารักษาโดยไม่มีใบส่งตัว ไม่รู้แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยสิทธิว่าง มีการเรียกเก็บเงินค่ารักษาจากผู้ป่วยวุ่นวายกันไปหมด

ทางด้านผู้ป่วยโรคทั่วไปที่เวลารู้สึกเจ็บไข้ไม่สบายก็จะไปรับการตรวจรักษาตามสิทธิที่หน่วยบริการประจำ พอ สปสช.บอกว่าสิทธิว่างไปรับบริการที่ไหนก็ได้ ก็จะเกิดปรากฏการณ์แห่ไปรับบริการที่หน่วยบริการใหญ่ ๆ หรือชื่อเสียงดี ทำให้เกิดความแออัด เพิ่มภาระให้กับบุคลากรของหน่วยบริการนั้นแบบตั้งตัวไม่ติด

ต่อจากนี้ไปจะเป็นความเห็นส่วนตัวของผม ซึ่งอาจจะถูกหรือผิดก็ได้ ขอสงวนสิทธิที่จะนำไปอ้างต่อก่อนได้รับอนุญาต หากมีความเห็นสนับสนุนหรือโต้แย้งก็ขอให้คุยกันที่เฟซผมเท่านั้น

๑.ผมมีความเห็นว่าการดำเนินการของ สปสช.ในเรื่องการตรวจสอบทุจริตครั้งนี้เป็นการเลือกปฏิบัติ เพราะดำเนินการตรวจสอบเฉพาะหน่วยบริการที่เป็นภาคเอกชน และเฉพาะพื้นที่ กทม. ด้วยวิธีการที่ผมเล่ามาแล้วการกระทำอันเป็นทุจริตสามารถทำได้ทุกหน่วยบริการไม่ว่าจะสังกัดใด หรือพื้นที่ใด ต้องตรวจสอบอย่างทั่วถึงครับ

๒.เมื่อ สปสช.ตรวจพบหลักฐานชัดเจนว่าคลินิกมีการทุจริตในการรายงานผลการปฏิบัติงานเพื่อเบิกเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงยกเลิกการเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีข้อสังเกตว่าตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช.ทำหน้าที่จ่ายเงินหมวดต่าง ๆ ตามวัตถุประสงค์ เคยมีการตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการหรือที่เรียกว่า audit อย่างสม่ำเสมอ เคยพบว่ามีโรงพยาบาลรัฐ และโรงพยาบาลเอกชนมีการปรับแต่งข้อมูลเป็นเท็จเพื่อให้เบิกค่าชดเชยได้มากขึ้น แต่ สปสช.ก็ไม่เคยดำเนินคดี หรือยกเลิกการเป็นหน่วยบริการในระบบฯ เหตุใดครั้งนี้จึงตัดสินใจเช่นนี้ และหากตรวจพบว่าหน่วยบริการประจำอื่น ๆ ทั้งภาครัฐและเอกชนทุจริตในทำนองเดียวกันจะยกเลิกการเป็นหน่วยบริการ และดำเนินคดีหรือไม่

๓.มีวิธีการจัดการกับการทุจริตนอกเหนือจากการยกเลิกการเป็นหน่วยบริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นเหล่านี้หรือไม่ เนื่องจากคลินิกชุมชนอบอุ่นเหล่านี้รับเงินกองทุนฯในฐานะหน่วยบริการประจำ ๒ แบบ คือแบบเหมาจ่ายตามรายหัวสำหรับการดูแลผู้ป่วยนอก และการรับเงินแบบ fee schedule หมวด PP สำหรับกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เมื่อพบว่ามีการทุจริตในหมวด PP เราจะหยุดให้ทำกิจกรรมหมวด PP แต่ยังคงให้บริการดูแลผู้ป่วยนอกต่อไป โดยมีทัณฑ์บนไว้จนกว่าจะดำเนินคดีเสร็จสิ้น หรือจนกว่า สปสช.จะจัดระบบรองรับประชาชนสิทธิบัตรทองที่ได้รับผลกระทบจากการปิดหน่วยบริการประจำได้หรือไม่

๔.หากจำเป็นต้องยกเลิกการเป็นหน่วยบริการประจำจริง ๆ แทนที่จะให้ประชาชนใช้สิทธิว่างตามใจฉัน นึกอยากจะไปรับบริการที่ไหนก็ไป ไม่สนใจผลกระทบที่จะเกิดขึ้น สปช.น่าจะจัดแบ่งพื้นที่ให้ชัดเจนเป็นการชั่วคราวว่าประชาชนสิทธิบัตรทองที่ได้รับผลกระทบในพื้นที่ไหนต้องไปรับบริการที่หน่วยบริการไหนเป็นการชั่วคราวจนกว่าจะมีการจัดระบบใหม่เพื่อรองรับเรียบร้อยแล้ว ตลอดจนจัดการให้ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับการรักษาต่อเนื่องได้รับบริการที่หน่วยบริการที่รับส่งต่อเดิม

๕.หากคลินิกที่ถูกยกเลิกมีการเปลี่ยนชื่อแต่ยังคงใช้ชื่อผู้ดำเนินการคนเดิม หรือคลินิกมีการใช้ชื่อเดิมแต่เปลี่ยนตัวผู้ดำเนินการ สปสช.จะรับขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือไม่ และจะพิสูจน์ได้อย่างไรว่าไม่ใช่ nominee ของเจ้าเดิม

ก็คงต้องจบเรื่องราววิกฤติบัตรทอง กทม.ไว้เพียงเท่านี้ รอดูกันต่อไปว่าจะเกิดอะไรขึ้นกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอีก บันทึกเมื่อวันที่ ๗ ตุลาคม พ.ศ.๒๕๖๓