ชีวิตหมอรุ่นเก่า ๆ ทุกคนต้องผ่านการทำหัตถการอย่างหนึ่งซึ่งผมไม่แน่ใจว่าหมอรุ่นใหม่ ๆ เขายังทำหัตถการนี้กันอีกหรือเปล่า หัตถการที่ว่านี้มีชื่อเรียกทางการแพทย์ว่า venous cut down หรือเรียกสั้น ๆ ว่า cut down

การทำ cut down คือการผ่าตัดเปิดเส้นเลือดดำเพื่อใส่สายสำหรับให้สารน้ำหรือที่เรียกกันว่าน้ำเกลือทั้งๆที่บางชนิดไม่มีเกลือผสมอยู่เลย หรือเพื่อวัดความดันในเส้นเลือดดำใหญ่ที่เรียกว่า central venous pressure หรือ CVP

การทำ cut down จะทำในกรณีที่เราไม่สามารถแทงเข็มเพื่อให้สารน้ำได้ อาจจะเป็นเพราะคนไข้อ้วนไขมันเยอะมองไม่เห็นเส้นเลือดดำ หรืออาจจะอยู่ในภาวะช็อคเส้นเลือดดำหดตัว ดังนั้นสมัยก่อนเวลามีคนไข้บาดเจ็บมีการเสียเลือดมากมาถึงห้องฉุกเฉินสิ่งแรกที่ต้องรีบทำคือการทำ cut down เพื่อรีบให้สารน้ำป้องกันหรือแก้ไขภาวะช็อคจากการเสียเลือด หรือในกรณีที่มีคนไข้ที่จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่อาจจะมีการเสียเลือดเยอะก็ต้องมีการเตรียมทำ cut down เพื่อให้สารน้ำและวัด CVP เพื่อติดตามว่าคนไข้อยู่ในภาวะขาดน้ำหรือไม่

ตำแหน่งที่นิยมทำ cut down คือบริเวณข้อพับแขน ถ้าในเด็กเล็ก ๆ ก็ทำที่ข้อเท้า แม่ยายผมเคยเล่าให้ฟังว่าตอนแฟนผมเล็ก ๆ ป่วยเกือบตาย โชคดีได้อาที่เป็นหมอทำผ่าตัดเส้นที่ข้อเท้าให้เลยรอดตาย ผมรู้เลยว่าแฟนผมโดนทำ cut down นั่นแหละ

เนื่องจากบริเวณข้อพับที่แขนเส้นเลือดดำกับเส้นเลือดแดงจะอยู่ชิดกัน เวลาทำ cut down จึงต้องดูให้ดีว่าที่เห็นเป็นเส้นเลือดดำหรือเส้นเลือดแดง ที่แยกกันได้ชัดเจนคือเส้นเลือดแดงจะเห็นการเต้นตามจังหวะการเต้นของหัวใจที่เราเรียกว่าชีพจรนั่นแหละ แต่เวลาคนไข้ช็อคเส้นเลือดดำจะหดตัวมากกว่าเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดแดงเต้นเบามากเพราะความดันโลหิตในขณะนั้นต่ำ เราอาจจะเข้าใจผิดคิดว่าเส้นเลือดแดงเป็นเส้นเลือดดำพอตัดเปิดเส้นเลือดเท่านั้นแหละน้ำพุพุ่งออกมาจู๊ด ๆ เลย ก็ต้องเป็นภาระให้มานั่งเย็บซ่อมเส้นเลือดแดงกันอีก แต่บางครั้งในภาวะช็อคความดันโลหิตต่ำมาก ๆ เลือดก็อาจจะไม่พุ่งจนเราใส่สายให้สารน้ำเข้าไปพอปล่อยสารน้ำเลือดแดงจะดันย้อนกลับจึงได้รู้ว่าโดนเส้นเลือดแดงเข้าแล้ว ผมเชื่อว่าหมอที่เคยทำ cut down ทุกคนต้องเคยมีประสบการณ์ทำผิดเส้นแน่นอน ถือเป็นเรื่องปกติของการทำ cut down

ตอนผมเป็นนักเรียนแพทย์ปี ๔ ผ่านกองศัลยศาสตร์ วันหนึ่งไปดูคนไข้บนหอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย อาจารย์ท่านหนึ่งเรียกพวกเรานักศึกษาแพทย์ไปที่เตียงคนไข้รายหนึ่งบอกว่าอาจารย์กำลังจะทำ cut down คนไข้รายนั้นเพื่อให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำเตรียมตัวผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหารซึ่งเป็นผ่าตัดใหญ่ที่ต้องเตรียมคนไข้ให้ดีก่อนผ่าตัด เดี๋ยวอาจารย์จะสอนสาธิตให้ดูทีละขั้นตอนว่าการทำ cut down ต้องทำอย่างไร ตื่นเต้นมากเพราะนั่นเป็นครั้งแรกที่จะได้เห็นการทำ cut down ที่สำคัญอาจารย์ท่านนั้นเพิ่งกลับจากการไปอบรมด้านศัลยศาสตร์หลอดเลือด(Vascular surgery)มาจากต่างประเทศ

อาจารย์สอนตั้งแต่การจัดท่ากางแขนคนไข้ออก ทายาฆ่าเชื้อแล้วปูผ้าสะอาดปลอดเชื้อคลุมบริเวณที่จะผ่าตัด ฉีดยาชา ลงมีดกรีดในตำแหน่งที่ตัดขวางแนวของเส้นเลือดดำที่แขนยาวประมาณ ๒ เซนติเมตร ใช้คีมปากแหลมค่อย ๆ แหวกชั้นไขมันลงไปหาเส้นเลือด นี่ไงหมอเห็นมั๊ยเจอเส้นเลือดดำแล้ว จากนั้นเอาด้ายดำ ๒ เส้นคล้องเส้นเลือดดำ ผูกเส้นเลือดดำด้วยด้ายดำ ๑ เส้น ด้ายดำอีก ๑ เส้นเอาไว้ผูกตรึงสายที่ให้สารน้ำ จากนั้นก็ใช้มีดปลายแหลมตัดเส้นเลือดดำประมาณ ๑ ใน ๓ ของเส้นผ่าศูนย์กลาง เท่านั้นแหละเลือดพุ่งจู๊ดมาเลย มีเสียงอาจารย์บ่นเบา ๆ ว่าฉิบหายแล้วโดนเส้นเลือดแดง เรื่องนี้เลยเป็น talk of the group ของพวกเราไปตลอดว่าไม่ต้องกลัวการทำ cut down ผิดไปโดนเส้นเลือดแดง เพราะขนาดอาจารย์ผู้เชียวชาญด้านศัลยศาสตร์หลอดเลือดยังทำผิด ฮิ ๆๆ

ตอนที่เป็นแพทย์ประจำบ้านศัลยศาสตร์ปี ๑ ที่ศิริราช ช่วงที่ไปผ่านกุมารศัลยศาสตร์ในไอซียูจะมีคนไข้เป็นเด็กแรกคลอดที่มีความผิดปกติมาแต่กำเนิดต้องทำผ่าตัด เด็กพวกนี้ส่วนใหญ่น้ำหนักไม่เกิน ๒,๐๐๐ กรัม นอนมีสายระโยงรยางค์เต็มไปหมดอยู่ในตู้อบ วันหนึ่งโดนพยาบาลไอซียูตามบอกว่าเส้นเลือดที่แทงเข็มให้สารน้ำแตก ต้องเปลี่ยนตำแหน่งแต่มองไม่เห็นเส้นเลือดดำเลย ให้ช่วยไปทำ cut down ให้หน่อย ผมก็ไปจัดแจงทำ cut down ที่ข้อเท้า แต่หาเท่าไหร่ก็ไม่เจอเส้นเลือดดำ เพราะเด็กตัวเล็กนิดเดียวเส้นเลือดดำก็เล็กมากไปตามตัว จนผมยอมแพ้ โทรศัพท์แจ้งแพทย์ประจำบ้านปี ๒ ประจำแผนกพี่แกจบบอร์ดศัลยศาสตร์ทั่วไปแล้วมาเรียนต่อยอดกุมารศัลยศาสตร์อีก ๒ ปีเพื่อกลับไปเป็นอาจารย์ที่โรงเรียนแพทย์เก่าแก่ทางภาคเหนือ คำตอบที่ได้รับเมื่อโทรศัพท์แจ้งแกและขอให้แกมาช่วยทำ cut down ให้คือ เฮ้ย! ขนาดปานเทพยังทำไม่ได้แล้วผมจะทำได้ยังไง ผมหัวเราะลั่นเลย เอายังงั้นเลยหรอพี่ แกก็บอกว่าเออ! ผมก็ทำไม่ได้หรอก ให้พยาบาลหาเส้นให้เจอเถอะ ในที่สุดก็ไม่พ้นความสามารถของพยาบาลที่มากด้วยประสบการณ์หาเส้นเลือดแทงเข็มได้จนสำเร็จ

ตอนนี้คุณพี่ท่านนั้นเป็นหัวหน้าหน่วยอยู่ที่ศิริราช ป่านนี้แกคงคุมแพทย์ประจำบ้านทำ cut down เด็กไปหลายร้อยคนแล้ว

ใครช่วยบอกผมหน่อยสิว่าเดี๋ยวนี้หมอรุ่นใหม่เขายังทำ cut down กันอีกหรือเปล่า หรือว่าใช้แทงเส้นผ่าน subclavian vein ผ่าน internal jugular vein กันหมดแล้ว