คนที่ติดตามอ่านเรื่องของผมคงจะจำที่ครั้งหนึ่งผมพูดถึงเรื่อง training failure วันนี้ผมจะเล่าเรื่องผมสอบบอร์ดศัลยศาสตร์ทรวงอกตก ผมเล่าอย่างไม่อายเพื่อเป็นบทเรียนสำหรับคนรุ่นหลัง

การเรียนต่อเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยศาสตร์ทรวงอก คือการเรียนโรคทางศัลยกรรมหรือโรคที่ต้องผ่าตัดรักษาของอวัยวะต่าง ๆ ในช่องอก ที่พบบ่อยคือโรคของหัวใจ โรคของปอด โรคของหลอดอาหาร โรคของหลอดลม โรคของหลอดเลือดใหญ่เอออร์ต้า โรคของต่อมไทมัส

แต่เมื่อผมมาเรียนต่อที่ศิริราชในช่วง พ.ศ.๒๕๓๐-๒๕๓๒ มากกว่าร้อยละ ๙๐ ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดเป็นโรคหัวใจ ซึ่งแบ่งออกเป็น ๒ กลุ่มใหญ่ ๆ คือหัวใจพิการมาแต่กำเนิดเช่นผนังกั้นห้องหัวใจมีรูรั่ว และโรคที่เกิดขึ้นภายหลังเช่นลิ้นหัวใจตีบ ลิ้นหัวใจรั่ว หลอดเลือดโคโรนารีอุดตัน เราแทบจะไม่เคยเห็นการผ่าตัดโรคอื่น ๆ เลย

ช่วงที่เป็นแพทย์ประจำบ้านปี ๒ เราต้องไปผ่านการเรียนพยาธิวิทยา ๑ เดือน พยาธิวิทยาคือการศึกษาความผิดปกติของอวัยวะที่เป็นโรคลึกลงไปถึงระดับเนื้อเยื่อหรือเซลล์ ต้องใช้การตรวจชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาย้อมสีพิเศษต่าง ๆ ด้วยกล้องจุลทรรศน์ แพทย์ประจำบ้านศัลยศาสตร์ทรวงอกจะเรียนเน้นพยาธิวิทยาของอวัยวะในช่องอก อาจารย์ที่เป็นผู้สอนเราคืออาจารย์สมพงษ์ ศรีอำไพ ซึ่งเป็นอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญพยาธิวิทยาอวัยวะในช่องอกของภาควิชาพยาธิวิทยา อาจารย์สมพงษ์จะให้สไลด์ชิ้นเนื้อมา ๒ กล่อง ให้เรานั่งส่องทั้งวัน เพื่อให้จำว่าลักษณะของเนื้อเยื่อจากอวัยวะต่าง ๆ ทั้งที่ปกติและผิดปกติเป็นอย่างไร ให้ศึกษาด้วยตนเองถ้าไม่แน่ใจค่อยถามอาจารย์

เวลาสอบเพื่อรับวุฒิบัตรเป็นผู้มีความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาศัลยศาสตร์ทรวงอกของแพทยสภาหรือที่เรียกว่าสอบบอร์ด เราจะต้องสอบ ๓ หมวดคือ สอบข้อเขียนวิชาพื้นฐานทางศัลยศาสตร์หรือที่เรียกกันว่า Basic surgical sciences ถ้าผ่านก็จะมีสิทธิสอบหมวดที่ ๒ คือข้อเขียนวิชาศัลยศาสตร์ทรวงอกและพยาธิวิทยา โดยพยาธิวิทยาจะเป็นการฉายภาพเนื้อเยื่อแล้วให้เราตอบคำถามว่าเป็นอวัยวะใด เป็นโรคอะไร หมวดที่ ๓ เป็นการสอบปากเปล่ากับกรรมการ ๔ ท่าน

รุ่นผมมีแพทย์ประจำบ้านเข้าสอบ ๕ คนจากศิริราช ๒ คน ราชวิถี ๑ คน วชิรพยาบาล ๑ คน พระมงกุฎฯ ๑ คน ผมคิดว่าผมเตรียมตัวสอบดีมากอ่านหนังสือตำรา ทำข้อสอบ SESAP ซึ่งเป็นรวมแนวข้อสอบอเมริกันบอร์ดศัลยศาสตร์ทั่วไป ทำข้อสอบ SESAT ซึ่งเป็นแนวข้อสอบอเมริกันบอร์ดศัลยศาสตร์ทรวงอก ไปยืมสไลด์พยาธิวิทยาจากอาจารย์สมพงษ์มานั่งส่องกล้องทบทวนเนื่องจากอาจารย์สมพงษ์เป็นผู้ออกข้อสอบพยาธิวิทยาข้อสอบคงไม่หนีจากสไลด์ ๒ กล่องนี้ ผมค่อนข้างมั่นใจว่าผมต้องสอบบอร์ดผ่านแน่นอน

เมื่อถึงเวลาสอบผมสอบหมวดที่ ๑ ความรู้พื้นฐานทางศัลยศาสตร์ผ่าน สอบหมวด ๒ ข้อเขียนวิชาศัลยศาสตร์ทรวงอกและพยาธิวิทยาผ่านแบบฉลุย พอถึงหมวดที่ ๓ คือการสอบปากเปล่าซึ่งเราต้องเผชิญหน้ากับกรรมการที่เป็นอาจารย์จากสถาบันต่าง ๆ ๔ ท่านโดยไม่ทราบล่วงหน้าว่า ๔ ท่านนั้นเป็นใครบ้าง

ผมยังจำบรรยากาศการสอบปากเปล่าได้ดี เราใช้โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าเป็นสนามสอบ วันสอบค่อนข้างเครียดและตื่นเต้นมาก ก่อนเข้าสอบจึงทราบว่ากรรมการสอบ ๔ ท่านคืออาจารย์ชวลิต อ่องจริต จากจุฬาฯ อาจารย์ทรงวุฒิ สรสุชาติ จากเชียงใหม่ อาจารย์ปริญญา สากิยลักษณ์ จากศิริราช อาจารย์ณรงค์ รอดวรรณะ จากพระมงกุฎฯ

การสอบแบ่งเป็น ๒ ห้อง กรรมการห้องละ ๒ ท่าน ห้องแรกอาจารย์ชวลิตและอาจารย์ณรงค์ ห้องที่ ๒ อาจารย์ปริญญาและอาจารย์ทรงวุฒิ ต้องสอบผ่าน ๓ ใน ๔ ท่านจึงจะไม่ตก

ผมเข้าสอบห้องที่ ๒ ก่อน อาจารย์ชวลิตเป็นผู้ถามก่อน อาจารย์ให้ประวัติคนไข้ว่าเหนื่อยหอบ ผมก็ซักถามอาการโดยละเอียด การตรวจร่างกาย สุดท้ายขอฟิล์มเอกเรย์ทรวงอกมาดู พอเห็นเงาหัวใจโตเต็มทรวงอกก็ให้การวินิจฉัยว่าเป็น dilated cardiomyopathy คือมีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจจนหัวใจพองโตไม่สามารถบีบปั๊มเลือดได้ การรักษาคือผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ ข้อแรกผ่านไปด้วยดี เมือถึงคำถามของอาจารย์ณรงค์ อาจารย์ถามถึงเรื่องกลืนลำบาก ก็วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งหลอดอาหาร อันนี้ผมตอบตามความรู้เดิมที่เคยเรียนมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์ และแพทย์ใช้ทุนของภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ซึ่งมีคนไข้มะเร็งหลอดอาหารมากที่สุดในประเทศไทย แต่ผมพลาดตรงตำแหน่งที่ทำ biopsy หรือตัดชิ้นเนื่อไปตรวจตอนส่องกล้องหลอดอาหาร ผมลืมตัดเหนือและใต้ต่อก่อนเพื่อหาพื้นที่ปลอดเซลล์มะเร็ง เมื่อเข้าสอบอีกห้องคำถามแรกเป็นของอาจารย์ทรงวุฒิ คนไข้มาด้วยเรื่องหอบเหนื่อยเหมือนกัน แต่เมื่อซักประวัติละเอียดและตรวจร่างกายคนไข้รายนี้เป็นโรคปอดแน่นอน เมื่อเห็นฟิล์มเอกซเรย์ทรวงอกเข้าได้กับโรคถุงลมโป่งพอง(bronchiectasis) อาจารย์ถามว่าจะทำอะไรต่อไปผมตอบว่าขอส่งทำ CT scan เพื่อให้การวินิจฉัยที่แน่นอนเป็น definite diagnosis คำตอบผมไม่ถูกใจอาจารย์เพราะอาจารย์ไม่ต้องการให้ทำ CT scan แต่ผมก็ยังยืนยันเสียงแข็ง เพราะผมจำแม่นเลยว่าในตำราที่เป็นมาตรฐานของศัลยศาสตร์ทรวงอกคือ Gibbon’s Surgery of The Chest ของ Sabiston พูดไว้ชัดเจนว่าการส่งตรวจเพื่อให้ได้ definite diagnosis สำหรับ bronchiectasis คือการทำ CT scan ดูท่าทางอาจารย์เริ่มหงุดหงิดกับผม ผมก็ยิ่งเครียดสุด ๆ หันไปมองกรรมการอีกท่านคืออาจารย์ปริญญาก็กำลังทำหน้าหงุดหงิด สุดท้ายอาจารย์ทรงวุฒิถามว่าหมอคิดจะส่งคนไข้ไปทำ bronchography หรือไม่ การทำ bronchography คือการใส่สายยางเล็ก ๆ ผ่านหลอดลมเข้าไปในปอดเพื่อฉีดสารทึบแสงแล้วเอกซเรย์ดูหลอดลมส่วนปลายและถุงลม ผมก็ยืนยันคำตอบว่าจะทำ bronhography ก็เมื่อคิดว่าจะทำผ่าตัดเท่านั้นไม่ใช่เพื่อ definite diagnosis

คราวนี้อาจารย์เลยถามว่าการทำ bronchography เพื่ออะไร ผมก็ตอบว่าเพื่อดูว่าเนื้อปอดโดนทำลายไปมากน้อยแค่ไหน อาจารย์ไม่ยอมรับคำตอบผม ให้ผมตอบใหม่อีกครั้งผมก็ยังยืนยันคำตอบเดิม สุดท้ายอาจารย์ทรงวุฒิท่านส่ายหน้าแบบอิดหนาระอาใจผมมาก แล้วบอกว่าทำ bronchography เพื่อดูว่าเหลือเนื้อปอดส่วนที่ดีแค่ไหน ผมว่าอาจารย์เล่นคำกับผมมากไปนะ ดูว่าเนื้อปอดเสียหายแค่ไหนมันก็รู้ว่าเหลือเนื้อดีแค่ไหน

คำถามต่อไปของอาจารย์ปริญญา เป็นฟิล์มเอกซเรย์ทรวงอกเหมือนมีก้อนอะไรสักอย่าง ตอนนั้นหัวสมองตื้อหมดแล้ว วินิจฉัยแยกโรคว่าเป็นอะไรได้บ้างผมก็ตอบไปเรื่อยแต่ลืมเรื่องหลอดเลือดแดงโป่งพองไปแบบไม่น่าให้อภัย ผมโดนอาจารย์ปริญญาต้อนเข้าป่าไปเรื่อย ๆ จนแทบจะหาทางออกไม่เจอ ผมเดินออกจากห้องสอบด้วยความเครียดสุดแทบจะร้องไห้ เพราะผมรู้ว่าห้องนี้ผมตกของอาจารย์ทรงวุฒิแน่นอน ผมจะตกอีกไม่ได้แล้ว หลังสอบผมก็ต้องมาลุ้นว่าจะผ่านของอาจารย์ปริญญาหรือไม่ เพราะถ้าไม่ผ่านหมายความว่าผมสอบปากเปล่าตก ผลสอบออกมาผมเป็นคนเดียวจาก ๕ คนที่สอบบอร์ดศัลยศาสตร์ทรวงอกตกในปี พ.ศ.๒๕๓๓

ผมมานั่งวิเคราะห์สาเหตุที่ผมสอบตกว่าประกอบด้วย ๓ ปัจจัย

๑.ระบบการเรียนการสอนไม่ดี เพราะช่วงที่เรียนต่อ ๓ ปีแทบจะไม่เคยเจอคนไข้โรคปอดและโรคของหลอดอาหารเลย มีแต่โรคหัวใจเป็นส่วนใหญ่ แต่ข้อสอบทั้งข้อเขียนและปากเปล่ากลับกันคือเป็นคำถามเกี่ยวกับโรคหัวใจน้อยมาก

๒.กรรมการผู้สอบกินบุญเก่า ไม่ติดตามวิทยาการใหม่ ๆ หรือตำรามาตรฐานฉบับพิมพ์ใหม่ ๆ

๓.ตัวผู้สอบคือผมเอง ขาดสติ ขาดสมาธิ ทั้ง ๆ ที่มีความรู้เต็มหัว แต่เมื่อเจอภาวะวิกฤติกลับทำให้สมาธิหายไป สติไม่อยู่กับตัว จนนึกอะไรไม่ออก