ควันหลงจากการที่ผมไปศึกษาดูงานเรื่อง apheresis ที่ประเทศญี่ปุ่นมาสด ๆ ร้อน ๆ ทางญี่ปุ่นอยากให้เราบรรจุเรื่องการรักษาโรคด้วยวิธี apheresis ไปในสิทธิประโยชน์ โดยเขาเล่าให้พวกเราฟังถึงขั้นตอนต่าง ๆ ในการเพิ่มสิทธิประโยชน์ของเขา ผมได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับเขาไปว่าประเทศไทยยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานการรักษาพยาบาลให้เป็นหนึ่งเดียว หรือที่เราเรียกทับศัพท์กันว่า single standard มีหลายคนคิดว่าผมพูดผิด ประเทศไทยมีมาตรฐานเดียวกันในการรักษาคนไข้ ซึ่งผมคิดว่าเขาไม่เข้าใจเรื่องระบบบริการ ไม่เข้าใจเรื่องคุณภาพบริการ

ในทางการแพทย์เราจะมีเอกสารประเภทหนึ่งเป็นเอกสารอ้างอิง หรือเป็นคัมภีร์สำหรับรักษาโรคแต่ละโรค เราเรียกมันว่า CPG หรือ clinical practice guideline เรียกเป็นภาษาไทยให้เข้าใจยากว่าแนวเวชปฏิบัติ ปกติเจ้า CPG นี้จะมีหลักในการจัดทำเยอะพอสมควร เริ่มตั้งแต่คำจำกัดความต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคนั้น ๆ แนวทางการวินิจฉัย การตรวจเพิ่มเติมด้วยวิธีต่าง ๆ ซึ่งทุกวิธีจะต้องมีหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based) ว่าได้ผลจริงบางครั้งอาจจะกำหนดเป็นคะแนนสำหรับความน่าเชื่อถือไปเลย จากนั้นก็เป็นเรื่องของการรักษาการใช้ยา หากมียาหลายกลุ่ม หลายตัว ยาแต่ละตัวแต่ละกลุ่มก็จะต้องระบุคะแนนความน่าเชื่อถือในสัมฤทธิผลลงไปด้วย รวมความถึงการรักษาด้วยการทำหัตถการต่าง ๆ เรียกว่าทุกอย่างที่จะถูกอ้างถึงใน CPG ต้องมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าได้ผลดีจริงและแหล่งอ้างอิงที่นำมาเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ต้องมีคะแนนความน่าเชื่อถือสูง ๆ

เนื่องจากเราถูกสอนมาว่า “ไม่มีอะไรแน่นอนใน medicine” CPG จึงจะไม่เขียนผูกมัดเป๊ะ ๆ แต่จะมีทางเลือกเสมอ ซึ่งทางเลือกนี้โดยมากคะแนนความน่าเชื่อถือในสัมฤทธิผลมักจะต่ำ

ปัจจุบันเราไม่มีกฎหมายกำหนดบังคับว่าต้องรักษาโรคตาม CPG เว้นแต่เวลาเกิดเรื่องฟ้องร้องกันเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ศาลก็จะยกเอา CPG มาเป็นหลักว่ามีการทำตาม CPG หรือไม่ โดยยึดตามตัวหนังสือที่บางครั้งไม่สอดคล้องกับความเป็นจริงในการดำเนินของโรคของผู้ป่วย วงการแพทย์ทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศจึงเลี่ยงชื่อจาก CPG เป็นเพียงข้อแนะนำในทางปฏิบัติ คือแนะนำแล้วจะทำหรือไม่ทำก็ได้ เมื่อเป็นเช่นนี้การรักษาโรคเดียวกันจึงมีได้หลายอย่างแล้วแต่แพทย์จะพิจารณา แพทย์บางคนก็พิจารณาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ แพทย์บางคนก็พิจารณาจากความคุ้นเคย แพทย์บางคนก็อาจจะพิจารณาจากผลประโยชน์ต่างตอบแทน มีได้สารพัดแบบ ทำให้การรักษาโรคนั้นไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน

สำหรับประเทศไทยมีการนำ CPG ไปกำหนดบัญชียาสำหรับรักษาโรคต่าง ๆ เรียกว่าบัญชียาหลักแห่งชาติ (ED หรือ Essential drug) โดยกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติจะพิจารณานำยามาเข้าบัญชีโดยดูสัมฤทธิผลในการใช้ยาอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ประกอบกับข้อมูลความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในการใช้ยาตัวนั้นรักษาโรค ยกตัวอย่างเช่นมียา A และ B ใช้รักษาโรคเดียวกัน ยา A มีสัมฤทธิผลในการรักษาด้วยคะแนน ๑๐/๑๐ ยา B มีสัมฤทธิผลในการรักษาด้วยคะแนน ๘/๑๐ แต่ยา A มีราคาแพงกว่ายา B ๑๐ เท่า เมื่อนำไปทำการศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์จึงพบว่ายา A ไม่มีความคุ้มค่า แต่ยา B ซึ่งมีราคาต่ำกว่ากลับมีความคุ้มค่าทั้ง ๆ ที่สัมฤทธิผลต่ำกว่า ทั้งนี้อธิบายได้ว่าประสิทธิผลที่ต่างกัน ๒/๑๐ ไม่คุ้มกับราคายาที่ต้องจ่ายเพิ่มถึง ๑๐ เท่า แบบนี้คณะกรรมการฯก็จะบรรจุยา B เข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยคณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติประกาศว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นตัวยาที่เหมาะสมกับสภาพทางเศรษฐกิจของประเทศไทยและครอบคลุมการรักษาโรคทุกชนิดแล้ว

คราวนี้มาดูในแง่ของการกำหนดสิทธิประโยชน์ในการรักษาโรคของกองทุนต่าง ๆ คือกองทุนสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ละกองทุนกำหนดเงื่อนไขในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลต่างกัน พอประเทศไทยไม่มีการบังคับใช้ CPG ในการรักษาโรค การรักษาด้วยยาตัวไหนจึงอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์เท่านั้น แต่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดเป็นระเบียบว่าให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้นในการรักษาโรค หากมีความจำเป็นต้องใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติให้หน่วยบริการเป็นผู้รับผิดชอบในค่าใช้จ่ายส่วนนั้น ไม่สามารถเรียกเก็บจากผู้ป่วยหรือกองทุนกลาง ส่วนกองทุนสวัสดิการข้าราชการก็กำหนดทำนองเดียวกัน แต่หากแพทย์เห็นว่าต้องใช้ยานอกบัญชีฯ แพทย์สามารถลงนามรับรองให้เบิกได้หรือบางตัวต้องจ่ายเงินเอง สำหรับกองทุนประกันสังคมไม่ได้สนใจเรื่องนี้ถือว่าจ่ายเหมาหัวไปแล้วเป็นความรับผิดชอบของหน่วยบริการเอง

ยกตัวอย่างมีผู้ป่วยเป็นโรคเดียวกัน ๓ คน มียาที่รักษาโรคนั้นได้ในท้องตลาด ๕ ตัว คือ a, b, c, d, e โดยมี e เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเพียงตัวเดียว

ผู้ป่วยรายแรกเป็นสิทธิสวัสดิการข้าราชการ แพทย์บอกว่าต้องกินยา a เพราะเป็นยานำเข้าจากต่างประเทศ มีประสิทธิภาพสูง แต่ไม่อยู่ในบัญชียาหลักฯ ผู้ป่วยไม่ต้องเสียเงินค่ายาเพราะแพทย์ลงนามรับรองให้

ผู้ป่วยรายที่ ๒ เป็นสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทอง ๓๐ บาท แพทย์มีทางเลือกเดียวคือต้องรักษาด้วยยา e ที่เป็นยาในบัญชียาหลักฯ

ผู้ป่วยรายที่ ๓ เป็นสิทธิประกันสังคม แพทย์จ่ายยา b ให้เพราะเชื่อว่าเป็นยาดี

จะเห็นว่าผู้เป็นที่เป็นโรคเดียวกัน กลับได้รับการรักษาด้วยยาต่างชนิดกัน แสดงว่ามาตรฐานการรักษาต่างกันชัดเจน