วันนี้มีการประชุมคณะทำงานพัฒนาระบบบริหารจัดการด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคณะทำงานที่ สปสช.แต่งตั้งประกอบด้วยศัลยแพทย์ทรวงอกหรือหมอ CVT ที่ สปสช.ระบุตัวจากประสบการณ์ และผู้ที่สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทยเสนอชื่อมาให้ ในวาระมีการพูดถึงการติดตามคุณภาพบริการ มีหมอ CVT รุ่นน้องจากโรงพยาบาลศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุขแห่งหนึ่งเสนอว่าน่าจะถึงเวลาที่ สปสช.ต้องให้รางวัลหน่วยบริการที่ทำดีมีคุณภาพ ตรงใจผมมากเลย

ผมเคยมีโอกาสเข้าไปจัดการเรื่องการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการก่อนที่จะโดนยุบสำนักแล้วโดนเตะโด่งไปไกลวิถีทาง เพราะเรื่องคุณภาพไม่เป็นที่พึงประสงค์ของหลาย ๆ คน ในครั้งกระโน้นการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพแบ่งเป็น ๒ ระดับคือระดับบริการปฐมภูมิ กับระดับบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ การบริการปฐมภูมิก็จะเป็นเรื่องของการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการรักษาพยาบาลโรคง่ายในหน่วยบริการที่เป็นโรงพยาบาลเล็ก ๆ หรือคลินิก ส่วนการบริการทุติยภูมิและตติยภูมิจะเป็นเรื่องการรักษาพยาบาลโรคที่ค่อนข้างซับซ้อนต้องอาศัยเครื่องไม้เครื่องมือหรือบุคลากรที่มีความรู้ความชำนาญมาก ปัจจุบันยังคงเหลือร่องรอยแค่การจ่ายตามคุณภาพบริการปฐมภูมิในผู้ป่วยนอกซึ่งหวังผลระยะยาว ไม่เห็นผลในทันทีทันใด ส่วนในระดับผู้ป่วยในหรือบริการทุติยภูมิตติยภูมิที่จับต้องวัดได้เห็นผลในระยะสั้นมันหายไปแล้ว

ปัจจุบันการจ่ายชดเชยบริการผู้ป่วยในในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม(Diagnostic Related Group หรือ DRG) คือนำข้อมูลโรคหลัก โรคร่วม ภาวะแทรกซ้อน หัตถการต่าง ๆ มาเข้าสูตรจัดเป็นกลุ่มโรค แล้วนำค่า DRG ที่ได้ไปคำนวณด้วยจำนวนวันที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลออกมาเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight หรือ RW) จากนั้นนำค่า RW ไปคิดเป็นเงิน การจ่ายชดเชยด้วยระบบ DRG มีจุดอ่อนที่หากมีการกรอกข้อมูลโรคหลัก โรคร่วม ภาวะแทรกซ้อน หัตถการแบบใช้เล่ห์นิดหน่อยจะทำให้ค่า DRG เปลี่ยน เป็นเหตุให้ค่า RW เพิ่ม ได้รับเงินเพิ่ม เราเรียกว่ามี DRG creeping

.ในบางกลุ่มโรคจะมีค่าใช้จ่ายสูง เพราะมีโรคร่วม มีการทำหัตถการใหญ่ หรือมีภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย หน่วยบริการก็จะกรอกข้อมูลละเอียดยิบเพื่อให้ได้รับการชดเชยมากที่สุด บางหัตถการสามารถเบิกค่าอุปกรณ์พิเศษได้ต่างหากก็จะกรอกข้อมูลเบิกกันแบบเต็มเพดาน ทำให้สามารถเรียกเก็บได้มากกว่าความเป็นจริง

จึงมีแนวคิดว่าหากเรามีการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการ เช่นกำหนดว่าการผ่าตัดหัวใจที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน ไม่ต้องนอนพักในโรงพยาบาลนานจะมีโบนัสเพิ่มให้จากการจ่ายชดเชยตามปกติ โดยเงินโบนัสต้องมากพอที่จะทำให้เกิดแรงจูงใจที่จะทำการรักษาแบบมีคุณภาพ ผู้ป่วยก็จะได้ประโยชน์ หน่วยบริการก็มีรายได้เพิ่มขึ้น แทนที่จะคิดว่าต้องทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือทำหัตถการเพิ่มจะได้ทำให้ DRG เปลี่ยน RW เพิ่ม

แต่แนวคิดนี้ลบเลือนหายไปจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพราะไม่มีใครเข้าใจหรือคำนึงถึงคุณภาพบริการอย่างแท้จริง ทุกคนหวังหยิบเบี้ยใกล้มือคือทำอย่างไรก็ได้ให้การรักษาแต่ละครั้งสามารถกรอกข้อมูลให้ได้ RW มากที่สุด ไม่ต้องคำนึงว่าคุณภาพการรักษาพยาบาลจะเป็นอย่างไร พูดง่าย ๆ คือเอาเงินนำแล้วทิ้งคุณภาพ แทนที่จะใช้คุณภาพนำให้ได้เงินเพิ่ม สปสช.เองก็ไม่ต้องไปกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพอะไรให้ยุ่งยาก เบิกมาเท่าไหร่ก็จ่ายไป

ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เรื่องคุณภาพถูกละเลย เพราะคำว่ารักษาคนไข้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้วขาดทุน สำหรับส่วนตัวผม ไม่เห็นด้วยกับการที่หน่วยบริการภาครัฐจะพูดเรื่องกำไรขาดทุน เพราะบริการสาธารณสุข บริการด้านสุขภาพต้องเป็นสวัสดิการที่รัฐต้องจัดให้ประชาชนคนไทยทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน แต่เมื่อปัจจุบันการสนับสนุนงบประมาณในส่วนการบริการสาธารณสุขถูกกำหนดด้วย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ ก็ต้องให้เกิดสมดุลระหว่างผู้ขอเบิกคือหน่วยบริการกับผู้จ่ายเงินคือ สปสช.ซึ่งดูแลเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

สิ่งที่พึงกระทำไม่ใช่มานั่งโจมตีโทษกันไปโทษกันมาโดยไม่ดูตนเอง ถ้าผมเป็นผู้อำนาจผมจะให้หน่วยบริการกางหน้าตักต้นทุนการรักษาพยาบาลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม เป็นต้นทุนจริง ๆ ที่ไม่ใช่ราคาขาย ผู้ป่วยแต่ละรายต้องแยกว่ามีต้นทุนในการรักษา ต้นทุนในการเรียนการสอน ต้นทุนในการวิจัยเป็นสัดส่วนเท่าไหร่ เพราะแต่ละเรื่องมีแหล่งเงินสนับสนุนต่างกัน

นำต้นทุนการรักษามาเปรียบเทียบกับงบประมาณที่ สปสช.จ่ายชดเชย หาก สปสช.ได้งบประมาณจากรัฐบาลน้อยกว่าต้นทุนก็เป็นเรื่องที่หน่วยบริการและ สปสช.จะต้องร่วมมือกันจับมือกันเรียกร้องไปยังรัฐบาลให้เพิ่มงบประมาณ หากว่าเงินที่ สปสช.ได้รับมากกว่าต้นทุนก็ต้องไปดูว่า สปสช.จัดการกระจายเงินไม่เหมาะสม หรือหน่วยบริการจัดระบบบไม่ดีทำให้ต้นทุนบานปลาย

อืม! มาถึงตอนนี้ ผมมองไม่เห็นอนาคตของการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการเลย ขอพักซับน้ำตาไว้อาลัยให้คนไทยที่คงต้องทนรับบริการที่ปราศจากการควบคุมคุณภาพอย่างจริงจังต่อไป