เบาหวานเป็นโรคธรรมดาที่ไม่ธรรมดา ใครก็คิดว่าหมอคนไหนก็รักษาเบาหวานได้ แต่ข้อมูลเกี่ยวกับเบาหวานมันน่ากลัวว่าที่คิด เราประมาณการว่าเกือบ ๑ ใน ๑๐ ของคนไทยที่อายุมากกว่า ๑๕ ปีเป็นเบาหวาน จากการทำการสำรวจสุขภาวะของคนไทย (National health Exam Survey) เมื่อ พ.ศ.๒๕๕๗ ซึ่งเป็นการสำรวจด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่าผู้ที่กลุ่มผู้สำรวจตรวจพบว่าเป็นโรคเบาหวาน ๑๐๐ คน ไม่เคยรู้ว่าเป็นเบาหวานถึง ๔๓ คน และมีผู้ที่รู้และได้รับการรักษาแต่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดีมีมากถึง ๓๐ คน

ผลการสำรวจคุณภาพการรักษาเบาหวานโดยเครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย(MedResNet) พ.ศ.๒๕๕๘ พบว่ายังมีการใช้ยากลุ่ม sulfonylurea เพียงตัวเดียวรักษาเบาหวานถึงร้อยละ ๓๐ ทั้งที่แนวทางการรักษาเบาหวานระบุไว้ว่าให้รักษาด้วยยา Metformin หากจำเป็นจึงเพิ่มยากลุ่มอื่น แต่ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มอื่นเพียงตัวเดียว

นี่ผมเอาแค่ข้อมูลพื้นฐานก็บ่งชี้ให้เห็นว่าเบาหวานมันไม่ใช่โรคที่หวานหมูจริง ๆ ถ้าผมเอาข้อมูลเจาะลึกลงไปถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เกรงว่าจะสร้างความตื่นตระหนกจนเกินเหตุ เพราะข้อมูลมันดูน่ากลัว

ผมพูดถึงเรื่องการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการไว้โดยไม่เอ่ยถึงเรื่องของเบาหวาน อันที่จริงในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช.มีการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการสำหรับเบาหวาน แต่เราไม่ใช้งบรายหัวปกติเป็นงบประมาณเสริมจากส่วนที่เป็นค่าส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาโรคและการฟื้นฟู ซึ่งผลก็เป็นอย่างที่ทราบคืองบประมาณหมวดนี้ปีละประมาณ ๑,๐๐๐ ล้านบาท เมื่อจ่ายให้หน่วยบริการทั่วประเทศประมาณ ๑,๐๐๐ แห่ง มันจึงตกแห่งละประมาณ ๑ ล้านบาทเพิ่มลดตามปริมาณคนไข้และคุณภาพบริการ เม็ดเงินมันไม่มากพอที่จะเป็นแรงจูงใจให้หน่วยบริการเน้นเรื่องคุณภาพการบริการ

จากข้อมูลของ MedResNet เรื่องการใช้ยารักษาเบาหวาน ก็บ่งบอกว่าหมอที่รักษาเบาหวานไม่ได้รักษาตามแนวเวชปฏิบัติที่สมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทยกำหนดไว้ ซึ่งมีปัจจัยหลายด้านเช่นไม่เคยอ่านแนวเวชปฏิบัติ หรืออาจจะใช้ตาม ๆ กันแบบผิด ๆ โดยไม่สนใจแนวเวชปฏิบัติเพราะคิดว่ายาที่ใช้ดีกว่า Metformin

ทำให้ผมมานั่งคิดว่าอาจจะถึงเวลาที่ต้องสังคายนาเรื่องของเบาหวาน อาจจะต้องจัดระบบการจ่ายชดเชยแบบใหม่เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการบริการที่มีคุณภาพตามแนวเวชปฏิบัติ อาจจะต้องทำเป็นเมนูว่าผู้ป่วยแต่ละรายจะต้องได้รับการตรวจอะไรบ้าง ได้รับยาอะไรบ้าง แล้วจ่ายชดเชยตามเมนู สุดท้ายเมื่อดูผลลัพธ์ตามเกณฑ์คุณภาพบริการใครทำดีต้องได้รับโบนัสที่มีจำนวนมากพอ มีคนบอกว่าแนวคิดของผมเหมือนกับการจ่ายแบบ fixed fee schedule หรือ fee for service ของญี่ปุ่นที่หลายคนไปดูงานมา อันนี้ผมก็ไม่ทราบเพราะผมไม่เคยมีโอกาสไปดูงานเหมือนคนอื่น หน่วยงานผมก็ไม่ต่างจากหน่วยงานรัฐบาลทั่ว ๆ ไปคือมีกับดัก คนไปดูงานไม่ต้องกลับมาทำ คนทำก็ไม่เคยได้ไปดูงาน

แต่แนวคิดผมมาจากประสบการณ์ที่ทำเรื่องบริการทุติยภูมิตติยภูมิที่เป็นบริการที่มีความซับซ้อนมีค่าใช้จ่ายสูง เราต้องนำแนวเวชปฏิบัติที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าดีจริงมาถอดออกเป็น protocol สำหรับกำหนดการจ่ายชดเชย และแนวคิดแบบนี้ผมกำลังนำมาทำนำร่องกับระบบบริการสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๑ คือกลุ่มที่เป็นเบาหวานจากความผิดปกติของตับอ่อนมาแต่กำเนิดต้องรักษาด้วยการฉีดอินซูลินตลอดชีวิต

สปสช.ร่วมกับสมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทยทำแนวทางการบริการผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ ๑ โดยกำหนดว่าหน่วยบริการที่จะดูแลต้องประกอบไปด้วยกุมารแพทย์หรืออายุรแพทย์ด้านโรคต่อมไร้ท่อให้ทำหน้าที่แม่ข่าย แล้วดูแลผู้ป่วยตาม protocol ที่กำหนด ตั้งแต่การให้ความรู้ที่เรียกว่า Diabetic Self Management Education(DSME) คือแนวทางปฏิบัติตัวตั้งแต่การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การฉีดยา การเจาะเลือดตรวจด้วยตนเอง การจดข้อมูลให้แพทย์ เป็นต้น เมื่อคิดว่าผู้ป่วยเข้าใจและปฏิบัติตนได้แล้วจะส่งต่อไปยังหน่วยบริการลูกข่าย ลูกข่ายก็ต้องให้บริการตาม protocol ที่แม่ข่ายแจ้งมา หลังจากนี้สมาคมเบาหวานจะทำหน้าที่ติดตามประเมินผลการบริการแบบนี้ ถ้าหากมันดีจริง อาจจะต้องปรับมาใช้กับการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ ๒ หรือที่เราเจอกันทั่วไป

หากผมมีอำนาจมากพอที่จะทำให้ความฝันผมเป็นจริง เราก็คงเห็นคนเป็นอัมพฤกษ์อัมพาตจากโรคหลอดเลือดสมองลดลง เราคงเห็นคนไข้ไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกไตด้วยวิธีต่าง ๆ ลดลง เราคงเห็นคนตายจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดโคโรนารีอุดตันลดลง รัฐบาลก็คงไม่สูญเสียงบประมาณไปกับโรคที่สามารถป้องกันหรือลดความรุนแรง ลดภาวะแทรกซ้อนได้