วันนี้ผมขอเล่าเรื่องเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพ เพื่อเป็นความรู้รอบตัวกันนะครับ ระบบหลักประกันสุขภาพนั้นนับว่าเป็นสิทธิพื้นฐานด้านสุขภาพของคนไทยทุกคน แต่จะมีคนไทยสักกี่คนที่รู้เรื่องนี้ บางคนยังไม่รู้ว่าตนเองต้องใช้สิทธิอะไรในการรักษาพยาบาลเสียด้วยซ้ำ เรามีคำว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(Universal Health Coverage หรือ UHC) ซึ่งหมายความว่าคนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ ตราบใดที่มีเลขประจำตัว ๑๓ หลัก จะต้องมีหลักประกันสุขภาพสิทธิใดสิทธิหนึ่งจาก ๓ สิทธิ คือ ๑.สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ(Civil Servant Medical Benefit Scheme หรือ CSMBS) เป็นสิทธิเก่าแก่ที่สุด ผู้ใช้สิทธิคือข้าราชการพนักงานรัฐวิสาหกิจและคู่สมรส พ่อแม่ ลูกที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ๒.สิทธิประกันสังคม(Social Security Scheme หรือ SSS) ผู้ใช้สิทธิคือลูกจ้างแรงงานในระบบ ๓.สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(Universal Coverage Scheme หรือ UCS) ผู้ใช้สิทธิคือคนไทยทุกคนที่ไม่มีสิทธิ CSMBS หรือ SSS

ทั้ง ๓ สิทธิ มีแหล่งเงินกองทุนต่างกัน CSMBS และ UCS ใช้เงินงบประมาณแผ่นดิน ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์ แต่ SSS ใช้เงินงบประมาณแผ่นดินบวกกับเงินที่นายจ้างและลูกจ้างจ่ายสมทบในอัตราส่วนที่กฎหมายกำหนด ในด้านของงบประมาณแผ่นดิน UCS และ SSS จะได้รับงบประมาณจากสำนักงบประมาณเป็นปลายปิด คือเป็นระบบตามรายหัวประชากรตามสิทธิ ใช้หมดแล้วหมดเลยขอเพิ่มไม่ได้เว้นแต่มีเหตุอันควรจริงๆ ส่วน CSMBS รายนี้ขาใหญ่งบประมาณที่ได้เป็นปลายเปิดใช้ได้ไม่จำกัดไม่มีเพดาน

หลักการของแหล่งเงินกองทุนของ ๓ กองทุนนี้มันมีศัพท์เรียกเป็นวิชาการอยู่หลายคำเหมือนกัน คำแรกคือ Cost sharing หมายถึงการร่วมลงทุนเป็นคำกว้าง ๆ คำที่ ๒ คือ Insurance หมายถึงการประกันที่มีการออกเงินเพียงครั้งเดียวโดยใครคนใดคนหนึ่งหรือฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด แล้วครอบคลุมสิทธิประโยชน์ตามที่กำหนด คำที่ ๓ คือ Co-insurance หมายถึงการลงขันทำประกันด้วยกันตามสัดส่วนที่กำหนดเช่น รัฐออกเงินให้ส่วนหนึ่งทีเหลือมาจากรายได้ของประชาชนกี่เปอร์เซ็นต์ก็ว่าไป ประชาชนออกเงินครั้งเดียว แล้วครอบคลุมสิทธิประโยชน์ตามที่กำหนด หรืออาจจะกำหนดว่ารัฐออกเงินให้ครอบคลุมสิทธิประโยชน์คือค่ารักษาพยาบาลร้อยละ ๙๐ ต่อครั้ง ทุกครั้งที่ไปรับบริการประชาชนต้องจ่ายอีกร้อยละ ๑๐ หรือการเรียกเก็บ ๓๐ บาททุกครั้งที่มารับบริการก็เป็น co-insurance คำที่ ๔ คือ Co-payment หมายถึงการร่วมจ่ายส่วนเกินจากที่ประกันกำหนดในสิทธิประโยชน์ในการไปรับบริการแต่ละครั้ง เช่นประกันกำหนดไว้ว่าจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีนี้ในเพดาน ๑๐๐ บาท หากมีค่าใช้จ่ายจริง ๑๒๐ บาท ประชาชนจะต้องจ่ายส่วนที่เหลือเอง ๒๐ บาท จะเห็นว่าใน ๓ สิทธิของประชาชนคนไทย UCS และ SSS เป็นระบบ co-insurance แต่ CSMBS เดิมถูกกำหนดเป็นระบบ insurance คือผู้ใช้สิทธิไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่มเติมเลย แต่ต่อมาเมื่อมีปัจจัยบางอย่างมาเกี่ยวข้องจึงทำให้ต้องมีการร่วมจ่ายเป็นระบบ co-payment

ปัจจุบันถึงแม้จะมีความพยายามให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(UHC) คือคนไทยทุกคนต้องมีความเท่าเทียมกันในการรับบริการด้านสุขภาพ แต่ยังไม่เป็นผล ทั้ง ๓ สิทธิยังกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพต่างกัน ยังมีความเหลื่อมล้ำกันบางด้านมีบริการบางด้านที่แต่ละสิทธิครอบคลุมไม่เหมือนกัน มียาและเวชภัณฑ์บางประเภทที่แต่ละสิทธิครอบคลุมไม่เหมือนกัน

CSMBS และ SSS เป็นกองทุนที่มีวัตถุประสงค์เพื่อดูแลเรื่องการรักษาพยาบาลของประชาชนสิทธิของตน แต่ UCS มีวัตถุประสงค์กว้างกว่า โดย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๓ ระบุว่าบริการสาธารณสุขประกอบด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต จากข้อกำหนดใน พ.ร.บ.ฯ ทำให้สิทธิประโยชน์ของ UCS จึงเป็นหลักการ everything except หมายความว่าอะไรที่เป็นบริการสาธารณสุขถือเป็นสิทธิประโยชน์ทั้งหมดยกเว้นสิ่งที่ถูกระบุไว้ว่ายกเว้น เช่นการทำศัลยกรรมเสริมความงาม การตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาพยาบาลที่เป็นการทดลอง ความแตกต่างกันในวัตถุประสงค์ของ ๓ กองทุน ทำให้การบริหารกองทุนต่างกันไปด้วย CSMBS ไม่คิดอะไรมาก ผู้ใช้สิทธิไปรับบริการเป็นเงินเท่าไรโรงพยาบาลเรียกเก็บมาก็จ่ายไปตามนั้น SSS ก็เป็นอีกแบบหนึ่ง เนื่องจากเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว เงินจะถูกส่งไปให้โรงพยาบาลในเครือข่ายตามจำนวนรายหัว กันไว้บางส่วนสำหรับกรณีการรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง แต่ละโรงพยาบาลรับเงินไปแล้วก็ต้องบริหารจัดการเอง บริหารจัดการไม่ดีก็ขาดทุนเอง ส่วน UCS เนื่องจากวัตถุประสงค์มันครอบคลุมทุกมิติของบริการสาธารณสุข ถึงแม้งบประมาณจะเป็นรายหัวเหมือน SSS แต่งบประมาณทั้งหมดจะถูกแบ่งออกเป็นหมวดที่เราเรียกว่ารายบรรทัดตามกิจกรรมหลักคือส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การจ่ายชดเชยค่ารักษาบริการกรณีผู้ป่วยนอก การจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน การจ่ายชดเชยค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ

ความหยุมหยิมของ UCS นอกจากจะถูกแบ่งงบประมาณเป็นรายบรรทัดแล้วจ่ายให้หน่วยบริการตามรายกิจกรรม บางอย่างก็จ่ายเหมาบางอย่างก็จ่ายตามผลงาน บางอย่างก็จ่ายตามคุณภาพ หน่วยบริการเลยไม่พึงพอใจเพราะไม่ได้เงินเป็นก้อนเป็นกอบเป็นกำ กว่าจะได้ต้องทำรายงานต้องคีย์ข้อมูลสารพัด ที่หนักสุดเห็นจะเป็นเรื่องการหักเงินเดือน การหักเงินเดือนมีที่มาที่ไปจากหลักการคิดต้นทุนบริการว่าจะประกอบไปด้วยต้นทุนค่าแรง ต้นทุนค่าดำเนินการเช่นค่ายาและเวชภัณฑ์ ตอนที่ฝ่ายวิชาการทำข้อมูลเชิงเศรษฐศาสตร์ว่าต้นทุนของบริการสาธารณสุขในประชากร UCS แต่ละคนเป็นเงินเท่าไรโดยคิดจากประมาณการการใช้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ประมาณการค่าตรวจรักษาอะไรทำนองนั้น ก็จะแยกออกเป็นต้นทุนค่าแรง ต้นทุนค่าดำเนินการ

เมื่อมีการจัดสรรงบค่าหัวของประชากร UCS ไปให้หน่วยบริการ ก็จะมีสูตรคิดว่าหน่วยบริการสังกัดไหนให้บริการคนไข้ UCS เป็นสัดส่วนเท่าไรเมื่อเทียบกับการให้บริการทั้งหมด สัดส่วนนี้จะถูกนำไปคิดเป็นต้นทุนค่าแรงแล้วหักออกจากงบค่าหัวที่ได้รับ เพราะคิดว่าต้นทุนค่าแรงนั้นอยู่ในเงินเดือนที่ได้รับจากรัฐบาลแล้วทุกเดือน เช่นหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีสัดส่วนการให้บริการ UCS ร้อยละ ๔๐ เวลาสำนักงบประมาณโอนเงินงบประมาณมาให้ สปสช. ก็จะหักออกร้อยละ ๔๐ เพราะถือว่าสำนักงบประมาณจ่ายล่วงหน้าให้เป็นเงินเดือนทุกเดือนแล้ว นี่คือการหักเงินเดือนที่เป็นยาดำของ UCS เพราะหมอส่วนใหญ่ที่ไม่ได้อยู่ในแวดวงการบริหารจะคิดว่า สปสช.อมเงินค่าแรงไว้ที่ สปสช. ทั้ง ๆ ที่มันโดนกันไว้ในระดับประเทศของสำนักงบประมาณ ไม่ได้อยู่ที่ สปสช.แม้แต่สลึงเดียว ส่วนหน่วยบริการเอกชนที่ให้บริการ UCS จะไม่โดนหักเงินเดือน เพราะไม่ได้รับเงินเดือนจากรัฐบาล การหักเงินเดือนนี้หวังผลว่าจะมีการกระจายบุคลากรสาธารณสุข ไม่เกิดการกระจุกในหน่วยบริการใดมากไป เพราะหน่วยบริการที่มีบุคลากรมากก็จะถูกหักเงินเดือนมาก เงินที่ได้รับไปดำเนินการจริงก็จะน้อยลง แต่ตั้งแต่มี UCS เมื่อ พ.ศ.๒๕๔๕ ยังไม่มีสามารถใช้กลไกการหักเงินเดือนไปจัดการเรื่องการกระจายตัวของบุคลากรสาธารณสุขได้เลย

อ้อ! ผมเล่าข้ามเรื่องสำคัญไปเรื่องหนึ่งนั่นคือการใช้สิทธิของแต่ละกองทุน CSMBS นั่นมีอิสระเสรีใครจะไปรับบริการที่ไหนในประเทศไทยก็ได้ที่เป็นหน่วยบริการของรัฐ SSS และ UCS จะต้องมีการลงทะเบียนการใช้สิทธิกับหน่วยบริการหลัก ซึ่งมีทั้งที่เป็นภาครัฐ และภาคเอกชนตามที่สมัครเข้าร่วม ผู้ใช้สิทธิจะไปใช้สิทธิที่หน่วยบริการอื่นจะต้องมีการส่งตัวไปรับบริการตามขั้นตอน หรืออาจจะไปในกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน

คราวนี้มาดูต่อถึงการจ่ายชดเชยเอาเฉพาะค่ารักษาพยาบาลว่าแต่ละสิทธิแต่ละกองทุนมีวิธีบริหารจัดการอย่างไร เอาเรื่องของผู้ป่วยนอกก่อน SSS และ UCS จะเหมือนกันคือมีการจ่ายเงินสำหรับการชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกเป็นเหมาจ่ายตามรายหัวประชากร และจ่ายล่วงหน้าให้หน่วยบริการที่มีประชากรตามสิทธิลงทะเบียนไว้ หากมีความจำเป็นต้องส่งตัวไปรับบริการที่หน่วยบริการอื่น หน่วยบริการต้นสังกัดต้องเป็นผู้ตามจ่าย แต่ CSMBS เนื่องจากไม่มีกระบวนการลงทะเบียน สามารถไปรับบริการที่ไหนก็ได้ ผู้รับบริการก็ต้องจ่ายเงินเองแล้วนำใบเสร็จไปขอเบิกจากหน่วยงานต้นสังกัด ซึ่งจะไปเบิกจากกรมบัญชีกลางอีกต่อหนึ่ง ปัจจุบันมีการอำนวยความสะดวกด้วยระบบจ่ายตรง คือสามารถไปลงทะเบียนในหน่วยบริการใดก็ได้ เมื่อไปรับบริการที่หน่วยบริการนั้นก็ไม่ต้องจ่ายเงินก่อน หน่วยบริการจะเป็นผู้ทำเรื่องเบิกจากกรมบัญชีกลางเอง ลองหลับตาจินตนาการดูว่าถ้าท่านเป็นผู้บริหารโรงพยาบาลท่านอยากรับคนไข้จากกองทุนไหนมากที่สุด

ต่อไปเป็นการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน สนุกมากครับเพราะ ๓ กองทุนแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง CSMBS เป็นการจ่ายแบบที่เรียกว่า fee for service คือหน่วยบริการจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในจากกรมบัญชีกลางตามราคาที่หน่วยบริการกำหนด ทั้งค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าทำหัตถการต่าง ๆ เวชภัณฑ์ที่มีราคาแพงหรือต้องการรายละเอียดในการจ่ายชดเชยก็จะมีบัญชีอุปกรณ์กำหนดเงื่อนไขและราคากลางสำหรับจ่ายชดเชย ไปรับบริการผู้ป่วยในที่ไหนก็เพียงแค่แสดงใบรับรองสิทธิจากต้นสังกัด เมื่อจำหน่ายออกจากหน่วยบริการ ทางหน่วยบริการก็จะทำเรื่องไปเบิกจากต้นสังกัดของผู้ป่วยเอง SSS นั้นค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัวที่จ่ายล่วงหน้าให้หน่วยบริการแล้ว ดังนั้นไม่มีการเบิกค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในทั่วไป ยกเว้นกรณีที่เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงหน่วยบริการจะเบิกจากกองทุนต่างหาก ส่วนกรณีที่มีการส่งตัวไปรับบริการที่หน่วยบริการอื่น หน่วยบริการต้นสังกัดจะต้องตามจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง

สำหรับ UCS นั่นวุ่นวายมาก มีการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในหลายแบบมาก แบบหลักเรียกว่าการจ่ายตามระบบ DRG(Diagnostic Related Group) คือนำการสรุปประวัติผู้ป่วยในส่วนของการวินิจฉัยโรคหลัก โรคร่วม การทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นรหัสตัวเลขตามระบบ ICD-10 และ ICD-9CM ไปเข้าสูตรได้ออกมาเป็นรหัสกลุ่มโรค หรือ DRG จากนั้นนำค่า DRG ที่ได้ไปเข้าสูตรคำนวณจากปัจจัยอื่น ๆ เช่นวันนอนในโรงพยาบาลปรับค่าออกมาเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธิ์( Adjust Relative Weight หรือ adjRW) จากนั้นนำค่า adjRW ไปแปลงเป็นเงิน เม็ดเงินที่ได้จะถูกหักเงินเดือนตามสัดส่วนแล้วแต่สังกัดของหน่วยบริการเป็นอันได้เงินสุทธิที่จะจ่ายให้หน่วยบริการ ยุ่งยากดีนะครับ แบบที่ ๒ เรียกว่าการจ่ายชดเชยแบบ DRG plus นั่นคือคำนวณ DRG แบบวิธีแรก แต่มีการจ่ายชดเชยเพิ่มในส่วนค่ายาหรือเวชภัณฑ์ที่มีประกาศให้จ่ายเพิ่มเติม เช่นยาละลายลิ่มเลือด หรือข้อเข่าเทียม แบบที่ ๓ เรียกว่าจ่ายตามระบบเหมาจ่าย Disease management package คือกำหนดไปว่าถ้าผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลด้วยโรคนี้ จะได้รับการชดเชยเหมาจ่ายภายใต้เงื่อนไขว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยยาหรือหัตถการอะไรบ้าง สำหรับผู้ป่วยนอกนั้นก็มีเงื่อนไขอีก หากไปรักษาในหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนไว้หน่วยบริการก็จะได้เงินเหมาจ่ายรายปีอยู่แล้ว แต่ถ้ามีการส่งต่อไปรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่หน่วยบริการอื่น หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนต้องตามจ่ายค่าบริการในอัตราที่มีการตกลงกันไว้

วุ่นวายดีนะครับสำหรับการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลของ ๓ กองทุน ยังมีรายละเอียดอีกพอสมควร นอกจากแหล่งเงินกองทุนที่ต่างกัน สิทธิในการไปรับบริการที่ต่างกัน การจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่ต่างกันของ ๓ กองทุน เพราะวัตถุประสงค์และนโยบายของแต่ละกองทุนต่างกัน ยังมีอีกหลายเรื่องที่ต่างกัน ที่เป็นประเด็นสำคัญคือเรื่องของการใช้ยาและเวชภัณฑ์ ทั้ง ๓ กองทุนมีแนวทางต่างกัน CSMBS ไม่สนใจว่าจะใช้ยาหรือเวชภัณฑ์อะไรในการรักษาพยาบาล กองทุนจ่ายชดเชยให้หมด ต่อมามีการเปลี่ยนแปลงเป็นจะจ่ายชดเชยให้เฉพาะยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติหรือยา ED แต่ก็มีข้อยกเว้นว่าในกรณีที่แพทย์สมควรให้ใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติหรือยา non-ED ก็สามารถเบิกค่าชดเชยบริการได้หากมีการระบุเหตุผลชัดเจนถึงการใช้ยา non-ED SSS ไม่สนใจว่าจะใช้ยาอะไรเช่นกัน เพราะถือว่าทุกอย่างอยู่ในส่วนของการจ่ายชดเชยแบบเหมาจ่ายรายหัวแล้ว เป็นความรับผิดชอบของหน่วยบริการแต่ละแห่งเอง UCS นั้นยึดระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ.๒๕๔๔ ซึ่งกำหนดให้ผู้ใช้สิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับความคุ้มครองโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากยา ED สามารถรักษาโรคทุกโรคครอบคลุมตามสิทธิประโยชน์ของ UCS หากผู้รับบริการร้องขอใช้ยา non-ED หน่วยบริการสามารถเก็บค่ายาดังกล่าวได้ แต่หากหน่วยบริการเป็นผู้จ่ายยา non-ED ให้ผู้รับบริการด้วยเหตุผลใดก็ตามที่ไม่ใช่จากการร้องขอ หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บค่ายาดังกล่าว จากระเบียบนี้เวลากองทุน UCS โดย สปสช.จะกำหนดเงื่อนไขในการจ่ายชดเชยบริการแบบ DRG plus หรือแบบ Disease management package ยาจะต้องเป็นยา ED เท่านั้น ช่วงที่ CSMBS ออกระเบียบให้ใช้ยา ED เป็นหลักมีการเคลื่อนไหวของข้าราชการบางกลุ่มเรียกร้องให้ยกเลิกระเบียบข้อนี้ ด้วยความเข้าใจผิดในคำว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยเข้าใจว่ายานอกบัญชีฯหมายถึงยาที่ผลิตจากต่างประเทศ และคิดว่ายาที่ผลิตจากนอกประเทศมีคุณภาพดีกว่ายาที่ผลิตในประเทศ การห้ามใช้ยานอกเหมือนเป็นการลดคุณภาพการรักษาพยาบาลผู้ใช้สิทธิ CSMBS

ก็ต้องมาดูกันว่าบัญชียาหลักแห่งชาติคืออะไร มีความสำคัญอย่างไรกับระบบหลักประกันสุขภาพ ที่มาก็เริ่มจากปี พ.ศ.๒๕๒๒ ที่ประชุมสมัชชาอนามัยโลก(World Health Assembly, WHA) ได้มีมติว่าให้ประเทศกำลังพัฒนาเรื่องการใช้ยา ให้มียาที่จำเป็น(Essential drugs หรือ ED) ที่มีคุณภาพมาตรฐานราคาย่อมเยาประชาชนสามารถเข้าถึงได้อย่างทั่วถึง เพื่อลดปัญหาภาระทางการเงินจากการใช้ยาที่ไม่จำเป็น ประเทศไทยเองก็มีปัญหาจากการใช้ยาฟุ่มเฟือยเกินความจำเป็นสูญเสียเงินปีละเป็นหมื่นล้าน รัฐบาลจึงกำหนดให้มีการจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติในปี พ.ศ.๒๕๒๔ มีการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติมาตลอด หลักคิดของการทำบัญชียาหลักแห่งชาติคือต้องการหายาที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยโดยครอบคลุมโรคและการรักษาสุขภาพที่จำเป็นของคนไทยในระดับที่จำเป็นโดยเน้นเรื่องความคุ้มค่า กระบวนของการจัดทำบัญชีจะมีการพิจารณาหลายขั้นตอนตามหมวดหมู่ของยาแต่ละกลุ่มโรค คณะกรรมการต้องยึดหลักความโปร่งใสในการเลือกยา และต้องเป็นยาที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์แล้วว่าเป็นยาที่ใช้แล้วได้ผลดีจริง ๆ จากนั้นก็จะเป็นการศึกษาทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเพื่อประเมินความคุ้มค่า โดยนำประสิทธิผลคือปีสุขภาวะ(QALY) ซึ่งหมายถึงจำนวนปีที่ผู้ป่วยจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีหลังการใช้ยาไปเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายโดยรวมจากการใช้ยานั้น ๆ คำนวณออกมาเป็นค่าเปรียบเทียบเรียกว่า Incremental Cost-Effectiveness Ratio หรือ ICER หากพบว่ามีความคุ้มค่าก็จะนำเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ การที่ต้องประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เพราะโรคบางอย่างสามารถใช้ยาได้หลายชนิด ยาแต่ละชนิดมีผลการรักษาที่แตกต่างกัน และมีราคาต่างกัน เช่นยา A มีผลการรักษาอยู่ในระดับ ๑๐/๑๐ ราคา ๑๐๐ บาท ยา B มีผลการรักษาในระดับ ๙/๑๐ ราคา ๕๐ บาท ถ้าเราพิจารณาแค่ผลการรักษาเราคงเลือกใช้ยา A แต่ถ้าเราพิจารณาแต่ราคาเราก็เลือกยา B การตัดสินใจต่างกันแล้วแต่มุมมองในการตัดสินใจ ถ้าเลือกยา A โรคหายเร็วกว่ายา B ๑ สัปดาห์ แต่ราคาต่างกันเท่าตัวอาจจะไม่คุ้มค่า แต่หากเวลา ๑ สัปดาห์ที่ต่างกันนี้ผู้ป่วยสามารถสร้างผลผลิตทางเศรษฐศาสตร์ได้มากก็น่าจะคุ้มค่า การใช้ ICER จะเป็นการนำทั้งผลการรักษาที่ต่างกัน ราคาที่ต่างกันมาเปรียบเทียบไปด้วยกัน เป็นเครื่องมือในการตัดสินใจเพื่อบอกว่ายา A หรือยา B จะมีความคุ้มค่ากว่ากัน จากกระบวนการของการบรรจุยาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ เราจะมั่นใจได้ว่ายาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติคือยาที่ใช้แล้วได้ผลอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์จริง ๆ และเป็นยาที่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ แล้วแบบนี้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติหรือยา ED ดีกว่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติหรือยา non-ED หรือเปล่า ก็ไม่ใช่นะครับ เรามีคำพูดที่สอนกันมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์ว่า “ไม่มีอะไรแน่นอนใน medicine” คนไม่ใช่เครื่องจักรที่มีความตรงไปตรงมาของการทำงานของชิ้นส่วนแต่ละชิ้น ดังนั้นแม้ว่าเราจะบอกว่ายา ED ครอบคลุมโรคสำคัญทุกชนิด แต่บางครั้งผู้ป่วยบางรายไม่ตอบสนองด้วยการรักษาด้วยยา ED แพทย์ผู้รักษาจึงจำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้ยา non-ED แล้วได้ผลดี แต่กรณีเช่นนี้พบไม่บ่อยนัก หากพบบ่อยจนเป็นที่น่าสังเกตว่ายา ED ไม่ได้ผลจริง ก็เป็นหน้าที่ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขานั้น ๆ จะร่วมกันทำการศึกษาเพื่อปรับแก้แนวทางการรักษาต่อไป แล้วนำแนวทางการรักษาใหม่เข้าสู่กระบวนการขอปรับแก้รายชื่อยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ

แต่ที่น่ากลัวหากมองสถานการณ์แบบเลวร้ายสุด ๆ คือจากกระบวนการนำยาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติค่อนข้างยุ่งยาก โดยเฉพาะเรื่องหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ว่าใช้ได้ผลในคนไทย ยาใหม่ที่เข้ามาจำหน่ายในท้องตลาดจึงยากที่จะหาข้อมูลเพื่อเสนอเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ ด้วยเงื่อนไขของ UCS ที่มีผู้ใช้สิทธิมากถึงร้อยละ ๗๕ ของคนไทยทั้งหมด ไม่สามารถยาใหม่ ๆ พวกนี้ได้ บริษัทยาเหล่านี้จึงต้องไปเจาะช่องทางในผู้ใช้สิทธิ CSMBS ซึ่งเปิดช่องให้ใช้ยา non-ED ได้ สุดท้ายผู้ใช้สิทธิ CSMBS จึงอาจจะเป็นประชากรกลุ่มใหญ่ที่บางบริษัทนำผลการใช้ยาไปอ้างอิงในการบรรจุยาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ เท่ากับเป็นหนูทดลองไปโดยไม่รู้ตัว

คิดว่าจะจบเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพเสียที ก็จะเล่าความแตกต่างของ ๓ กองทุนอีกเรื่อง CSMBS และ SSS นั้นมีจุดประสงค์หลักคือคุ้มครองเรื่องการรักษาพยาบาลให้ประชาชนที่ใช้สิทธิของตน แต่ UCS ต่างกัน เพราะจุดประสงค์ครอบคลุมทุกมิติของบริการสาธารณสุข มาตรา ๓๘ ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพหางชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ ได้เขียนไว้ว่า “ให้จัดตั้งกองทุนขึ้นกองหนึ่งในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรียกว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ ให้ใช้จ่ายเงินกองทุนโดยคำนึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอ หรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสมประกอบด้วย”

ในช่วง ๑๐ ปีแรกของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ UCS คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบอร์ดหลักประกันฯ จึงกำหนดให้ สปสช.ทำหน้าที่พัฒนาระบบบริการควบคู่ไปกับการจ่ายชดเชยบริการสาธารณสุข จึงเกิดการพัฒนาจัดตั้งหน่วยบริการขึ้นเป็น Excellent center เพื่อทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางการให้บริการโรคที่ต้องใช้บุคลากร ใช้ทรัพยากร ใช้ค่าใช้จ่ายมากคือโรคหัวใจ โรคมะเร็ง และอุบัติเหตุ มีการตั้งคณะทำงานแต่ละด้านประกอบไปด้วยผู้เชี่ยวชาญจากสังกัดต่าง ๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน จัดทำมาตรฐานหน่วยบริการ แล้วกางแผนที่ประเทศไทยว่าพื้นที่ไหนควรจะตั้ง excellent center ที่หน่วยบริการไหน หากที่นั่นมีศักยภาพด้านบุคลากร สปสช.ก็มีการสนับสนุนเครื่องมือต่างๆเช่นเครื่องตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง เครื่องตรวจหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน เครื่องตรวจหัวใจด้วยการฉีดสีผ่านสายสวน เครื่องหัวใจและปอดเทียมสำหรับการทำผ่าตัดหัวใจ เครื่องฉายรังสีเพื่อรักษาโรคมะเร็ง ตู้ผสมยาเคมีบำบัด เป็นต้น นอกจากนั้นยังได้จัดให้มีการจ่ายค่าตอบแทนพิเศษแก่บุคลากรของ excellent center ในกรณีที่ต้องทำงานนอกเวลาราชการ โดยกำหนดเพดานไว้ป้องกันการบิดเบี้ยวทำแต่นอกเวลาราชการ ต่อมามีการยกเลิก excellent center ด้านอุบัติเหตุ เพราะจากการวิจัยประเมินผลพบว่าไม่บรรลุวัตถุประสงค์ตามที่ตั้งไว้ การดำเนินเรื่อง excellent center ดำเนินการได้ประมาณ ๔-๕ ปีก็เกิดปัญหา เนื่องจากสำนักงบประมาณและสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินมีความเห็นว่า สปสช.ไม่มีสิทธินำงบประมาณที่ขอไปเพื่อวัตถุประสงค์เป็นค่าเสื่อมทดแทนครุภัณฑ์ของหน่วยบริการไปให้หน่วยบริการซื้อครุภัณฑ์ใหม่ไม่ใช่ทดแทนของเก่า และห้ามนำไปจ่ายเป็นค่าล่วงเวลาให้บุคลากร สปสช.จึงจำเป็นต้องหยุดสนับสนุน excellent center

แต่เพื่อไม่ให้เกิดผลเสียกับระบบบริการ และมีการลงทุนไปมากพอสมควรแล้ว สปสช.จึงเปลี่ยนกลยุทธ์การทำงานเป็นการสนับสนุนให้มีการจัดตั้งเป็นเครือข่ายระบบบริการโรคหัวใจ เครือข่ายระบบบริการโรคมะเร็ง โดยให้ excellent center เดิมเป็นแม่ข่าย แล้วให้มีการร่วมกันทำงานของหน่วยบริการแม่ข่ายและลูกข่าย เพื่อลดความแออัดของการบริการที่แม่ข่าย และเพื่อพัฒนาศักยภาพให้ลูกข่าย เช่นจากเดิมเมื่อมีผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นมะเร็ง ก็จะถูกส่งตัวไปที่ excellent center มะเร็ง ทำการตรวจวินิจฉัยและรักษาจนครบวงจร ก็จะเกิดความแออัดที่ excellent center เมื่อมีการทำงานแบบเครือข่ายมีการตกลงร่วมกันผู้ป่วยอาจจะไม่ต้องเดินทางไปผ่าตัดที่ excellent center แต่ผ่าตัดที่หน่วยบริการลูกข่าย เมื่อได้ผลตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็นมะเร็งจึงจะส่งไปรักษาต่อที่ excellent center หากจำเป็นต้องได้รับรังสีรักษาแม่ข่ายก็จะดำเนินการ หากจำเป็นต้องได้รับยาเคมีบำบัด แม่ข่ายก็จะเป็นคนเตรียมความพร้อมแล้วเริ่มให้ยา จากนั้นก็ส่งผู้ป่วยกลับไปรับยาต่อที่หน่วยบริการลูกข่าย การทำงานแบบเครือข่ายได้ผลดีมาก จนมีการจัดตั้งเครือข่ายทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นอีก ๑ สาขา การสนับสนุนเครือข่ายบริการของ สปสช.ก็เปลี่ยนจากการการสนับสนุนครุภัณฑ์และค่าตอบแทนที่ถูกท้วงติงว่าผิดระเบียบ ผิดวัตถุประสงค์ของเงินกองทุน ไปเป็นสนับสนุนการจัดตั้งเครือข่ายแทน แทนที่จะใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ไปใช้งบบริหารจัดการสำนักงานของ สปสช.เอง การจัดตั้งเครือข่ายระบบบริการของ สปสช.ไม่ได้ส่งผลต่อประชาชนสิทธิ UCS เท่านั้น เพราะอย่างที่กล่าวแต่ต้นว่า CSMBS และ SSS ไม่มีภารกิจเรื่องสนับสนุนระบบบริการ แต่ถึงกระนั้นหน่วยบริการที่ สปสช.ไปสนับสนุนเพื่อให้เกิดคุณภาพบริการต่อ UCS ก็ล้วนแล้วแต่ให้บริการ CSMBS และ SSS ด้วย การพัฒนาระบบบริการโดยเงินของ UCS ก็มีส่วนให้ CSMBS และ SSS ได้รับอานิสงส์ตามไปด้วย เรียกว่า สปสช.ทำงานร่วมกับหน่วยบริการเพื่อคนไทยทุกคนจริง ๆ

การทำงานเรื่องสนับสนุนเครือข่ายระบบบริการดำเนินการไปได้ ๓ ปีก็เกิดสะดุดอีกแล้ว เพราะทางกระทรวงสาธารณสุขประกาศว่าการพัฒนาหน่วยบริการและระบบบริการเป็นหน้าที่หลักของกระทรวงสาธารณสุข สปสช.ไม่ต้องยุ่ง สปสช.ทำหน้าที่เพียงแต่จ่ายชดเชยค่าบริการ กระทรวงสาธารณสุขจึงจัดตั้งงานที่เรียกว่า Service plan ขึ้น ส่วน สปสช.ก็ยุติบทบาทการสนับสนุนเครือข่ายระบบบริการไปในที่สุด การเปลี่ยนจากเครือข่ายระบบบริการของ สปสช.ไปเป็น Service plan ของกระทรวงสาธารณสุขมีข้อดีคือหน่วยบริการส่วนใหญ่พวกโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนล้วนแล้วแต่อยู่ในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขโดยตรง ย่อมมีการสั่งการให้ปฏิบัติตามนโยบายได้โดยตรง แต่ก็มีหลุมพรางบางอย่างเพราะ service plan ของกระทรวงสาธารณสุขบางพื้นที่ไม่ให้ความสำคัญหน่วยบริการสังกัดอื่นคือโรงพยาบาลสังกัดคณะแพทย์ต่าง ๆ โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงกลาโหม โรงพยาบาลเอกชน หรือแม้แต่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขเองที่สังกัดกรมอื่น ๆ ต่างจากเครือข่ายที่ สปสช.จัดตั้งเพราะเราดึงหน่วยบริการในระบบ UCS ทั้งหมดมาเข้าร่วมโดยไม่สนใจสังกัด และให้ความสำคัญกับศักยภาพเพื่อคุณภาพบริการโดยไม่คำนึงว่าหน่วยบริการนั้นจะสังกัดหน่วยงานใด

ตั้งใจว่าจะจบแต่ผมตกไปเรื่องสำคัญไปเรื่องหนึ่งคือการตรวจสอบ(Audit) อันที่จริงไม่ค่อยอยากเล่าเรื่องนี้เลย เพราะมันเป็นประเด็นค่อนข้างละเอียดอ่อน สปสช.เคยกล่าวหาว่าสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน(สตง.) ตรวจสอบ สปสช.แบบไม่รู้บริบทของภารกิจ ไม่สนใจ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ การตรวจสอบหรือ audit ของ สปสช.เองก็โดนหน่วยบริการออกมาโจมตี มีการรวมตัวของหมอกลุ่มหนึ่งกล่าวหาว่าหมอใน สปสช.ไม่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ ไม่มีความเป็นหมอ ตรวจสอบอะไรตามตัวหนังสือไม่สนใจชีวิตจริงของหมอที่ดูแลรักษาผู้ป่วยแบบไม่ได้กิน ไม่ได้หลับ ไม่ได้นอน การตรวจสอบหรือที่เราเรียกทับศัพท์ว่า audit นั้น มี ๒ วัตถุประสงค์ใหญ่ ๆ คือ ๑.ตรวจสอบเรื่องการเบิกจ่ายค่าชดเชย(financial audit) ๒.ตรวจสอบเรื่องคุณภาพการบริการ(quality audit) ทั้ง ๓ กองทุนต่างก็มีกระบวนการ audit แต่วิธีการอาจจะต่างกัน สำหรับ UCS เรามีการ audit ทั้ง ๒ แบบ วิธีการ audit จะเริ่มจากมีการกำหนดหัวข้อว่าจะ audit โรคหรือหัตถการใด โดยดูจากยอดการเบิกค่าชดเชยและผลการบริการ เมื่อได้หัวข้อแล้วต่อไปก็เป็นการกำหนดหน่วยบริการที่จะ audit แล้วทำการสุ่มเวชระเบียนที่บันทึกการรักษาผู้ป่วยทั้งกรณีที่เป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในด้วยวิธีทางสถิติ กระบวนการ audit มี ๔ แบบด้วยกันคือ ๑.การตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน(Medical record audit) ๒.การตรวจสอบความถูกต้องของการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ(Coding audit) ๓.การตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกค่าบริการ(Billing audit) ๔.การตรวจสอบคุณภาพบริการ(Clinical audit)

กระบวนการ audit บางครั้งแยกไม่ได้ชัดเจนว่านี่เป็น financial audit หรือ quality audit เช่นการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนที่เรียกว่า medical record audit ที่จะกำหนดว่าเวชระเบียนของผู้ป่วยทุกรายต้องมีความสมบูรณ์ของการบันทึกข้อมูล ๗ ด้านคือข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย การตรวจร่างกาย การตรวจเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา การตรวจติดตาม บันทึกการผ่าตัด บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาของผู้ป่วยหรือญาติ บันทึก ๗ ด้านนี้อันที่จริงเป็นพื้นฐานที่ถูกสอนมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์ นักเรียนพยาบาล ต้องเขียนรายงานผู้ป่วยส่งอาจารย์ก็ต้องประกอบด้วยข้อมูลเหล่านี้ คราวนี้มาดู coding audit คือการตรวจสอบว่ามีการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการถูกต้องหรือไม่ ต้องใช้ auditor ที่มีความรู้เรื่องรหัสโรค รหัสหัตถการเป็นผู้ตรวจเวชระเบียนผู้ป่วย จากที่เคยเล่าแล้วว่าการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในของ UCS นั้นใช้ระบบ DRG หรือกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม คือนำรหัสการวินิจฉัยโรค โรคร่วม ภาวะแทรกซ้อน รหัสการทำหัตถการต่าง ๆ ไปเข้าสูตรออกเป็น DRG แล้วนำ DRG นั้นไปเทียบเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธ์หรือ RW ก่อนจะคิดเป็นเงิน Auditor จะต้องตรวจสอบว่าเวชระเบียนมีการลงรหัสต่าง ๆ ตรงกับที่สรุปหรือไม่ เช่นสรุปว่าวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ ก็ต้องดูว่ารหัส ICD-10 ของโรคถูกต้องตรงกันหรือไม่ เพราะหากสรุปไม่ถูกต้องการคิดเป็นค่า DRG ก็จะผิดเพี้ยน สำหรับ billing audit ก็จะเป็นการลงลึกลงไปอีกขั้นหนึ่ง auditor ต้องเป็นผู้ที่มีความรู้เรื่องโรคหรือหัตถการที่ audit เป็นอย่างดี ตัว auditor จะต้องอ่านเวชระเบียนของผู้ป่วยอย่างละเอียด เพื่อดูว่าจากประวัติการเจ็บป่วย การตรวจร่างกายและการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้สุดท้ายแล้วผู้ป่วยควรจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตามที่สรุปไว้ในเวชระเบียนหรือไม่ มีการให้ยาหรือทำหัตถการหรือผ่าตัดตรงตามที่ระบุไว้จริงหรือไม่และตรงตามข้อบ่งชี้หรือไม่ แล้วสรุปให้ได้ว่ามีการระบุโรคเกินจากที่มีหลักฐานในเวชระเบียนหรือไม่ มีการระบุหัตถการไม่ตรงกับเวชระเบียนหรือไม่ ส่วน clinical audit นั้นจะเป็นเรื่องของคุณภาพ เป็น quality audit ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพตามมาตรฐานแห่งวิชาชีพ วิธีการก็เหมือนกับ billing audit แต่จะเน้นผลลัพธ์ของการรักษาเช่นวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ ให้การรักษาถูกต้องหรือไม่ การทำหัตถการต่าง ๆ ตรงตามข้อบ่งชี้หรือไม่ มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาหรือไม่ มีการตายจากการรักษาหรือไม่

ผลที่ได้จากการ audit จะถูกนำไปดำเนินการต่อ เรื่องของ medical record audit และ coding audit จะนำไปพัฒนาหน่วยบริการให้มีคุณภาพ ส่วน billing audit จะถูกนำไปดำเนินการต่อด้านการเงิน หากหน่วยบริการเบิกค่ารักษาพยาบาลเกินก็จะมีการเรียกคืน หาก สปสช.จ่ายผิดพลาดก็จะมีการแก้ไข สำหรับ clinical audit จะถูกนำไปใช้ในการพัฒนาระบบบริการและหน่วยบริการ

แต่ก่อนที่ผมจะเกษียณผมเห็น สปสช.กำหนดทิศทางเรื่องการ audit ใหม่ โดยจะใช้ปัญญาประดิษฐ์ (Artificial Intelligence หรือ AI) มาเป็นเครื่องมือในการทำ audit โดยยกเลิกการนั่งตรวจเวชระเบียน ซึ่งในความเห็นส่วนตัว ผมคิดว่าไม่น่าจะทำได้ เพราะบ้านเรายังใช้การบันทึกเวชระเบียนลงกระดาษเป็นส่วนใหญ่ ผมคิดว่าผมเล่าเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครบถ้วนพอสมควร ย้ำว่านี่เป็นสิ่งที่เกิด สิ่งที่เป็น ในสมัยที่ผมยังทำงานที่ สปสช. หลังจากผมเกษียณหลายอย่างก็กลายเป็นสิ่งที่ตาย และจะมีสิ่งที่เกิดใหม่ ๆ ตามมา ก็ต้องคอยติดตามข่าวกันครับ

นพ.ปานเทพ คณานุรักษ์ ๐๕/๑๐/๒๕๖๔