คำให้การเด็กหัวตลาด ตอนที่ ๙๖ เมื่อผมทำงานพัฒนาและสนับสนุนระบบบริการด้านโรคหัวใจในระบบหลักประกันฯ

หลังจากที่ส่งบทความชีวิตใน สปสช. ที่เล่าเรื่องราว ๑๕ ปีที่ผมทำงานใน สปสช. ก็มีรุ่นพี่ที่ทำงานด้วยกันมาช้านานบอกว่าว่าง ๆ ช่วยเขียนประวัติศาสตร์ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ สปสช. เข้าไปมีบทบาทต่อระบบบริการด้านโรคหัวใจ เพราะเรื่องราวเหล่านี้มันจะถูกลืมเลือนไปอีกไม่ช้านาน ผมก็จะเล่าเฉพาะส่วนที่ผมเข้ามามีส่วนร่วมจริง ๆ

ผมเข้ามาทำงานที่ สปสช.เมื่อวันที่ ๑ พฤษภาคม พ.ศ.๒๕๔๙ ในตำแหน่งรองผู้อำนวยการ สปสช.เขตพื้นที่ราชบุรี หรือที่ปัจจุบันเรียกว่า สปสช.เขต ๕ ตอนที่มาสัมภาษณ์พี่ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการ สปสช.ในขณะนั้นบอกว่าคุณสมบัติผมเหมาะที่จะเข้ามาทำงานที่ส่วนกลาง เพราะ สปสช.กำลังมีการจัดการเกี่ยวกับโรคต่าง ๆ แต่ผมตอบไปว่าผมอยากทำงานในพื้นที่รอบ ๆ ราชบุรี เพราะมีความคุ้นเคยกับบรรดาพี่ ๆ นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด และผู้อำนวยการ รพศ./รพท. พี่ประทีปก็บอกว่าเอาเป็นว่าถ้าเราต้องการใช้หมอ หมอต้องเข้ามาช่วยงานที่ส่วนกลางนะ ปรากฏว่าทำงานที่ราชบุรีได้เกือบปีก็มีปัญหาด้านความเห็นที่ต่างกับผู้อำนวยการหลายเรื่อง จนวันหนึ่งถูกส่งไปประชุม คปสข.สัญจรของกระทรวงสาธารณสุขที่หาดใหญ่ ในขณะที่ผู้บริหาร สปสช.ทั้งหมดเดินทางไปร่วมพิธีเปิดสำนักงาน สปสช.เขตพื้นที่อุบลราชธานี คงมีการพูดคุยกันถึงเรื่องราวของผม ผมต้องรับโทรศัพท์สอบถามเรื่องราวจากพี่ ๆ ผู้บริหาร สปสช.ทั้งวัน จนสุดท้ายพี่ประทีปโทร.มาคุยบอกว่าปัญหาความชัดแย้งจะจบได้หากผมซึ่งเป็นเด็กกว่ายอมถอยออกจากเขตพื้นที่ราชบุรี เข้ามาช่วยงานที่ส่วนกลาง ผมมิอาจจะปฏิเสธได้ ได้แต่ถามว่าจะให้ผมไปทำอะไรก็ได้คำตอบว่ายังไม่ได้คิด เข้ามาก่อนก็แล้วกัน วันที่ ๑ มิถุนายน พ.ศ.๒๕๕๐ ผมก็เดินทางเข้ามารายงานตัวกับพี่ประทีป ท่านก็จับผมเดินทัวร์หาห้องทำงานให้ที่ชั้น ๑๗ ตึกจัสมิน บอกว่านั่งทำงานกับชูชัยก็แล้วกัน ตอนนั้นพี่ชูชัย ศรชำนิ เป็นผู้อำนวยการสำนักบริหารจัดการโรคเฉพาะหรือที่เรียกย่อ ๆ ว่า สำนัก DMI

ในขณะนั้นสำนัก DMI นอกจาก ผ.อ.คือพี่ชูชัยที่เป็นศัลยแพทย์ทั่วไป ก็มีพี่สรกิจ ภาคีชีพ กุมารแพทย์เป็นรอง ผ.อ. ผมเป็นศัลยแพทย์ทรวงอกมา รก.รอง ผ.อ. เรียกว่าสำนักนี้เป็นที่รวมพลของแพทย์ที่จบเฉพาะทาง ในขณะที่แพทย์คนอื่น ๆ ส่วนใหญ่จะจบแพทย์แล้วไปต่อด้านเศรษฐศาสตร์หรือบริหาร ภารกิจของสำนัก DMI ในขณะนั้นเป็นการรับผิดชอบการชดเชยค่าบริการโรคที่มีราคาแพง หรือต้องใช้ทรัพยากรพิเศษ มีการผ่าตัดหัวใจ การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง การรักษาโรคฮีโมฟีเลีย การรักษาโรคตาต้อกระจก และกำลังจะเริ่มการรักษาโรคเอชไอวีและเอดส์ การรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง การรักษาวัณโรค และการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผมจะเล่าเฉพาะเรื่องผ่าตัดหัวใจ

การผ่าตัดหัวใจเป็นการรักษาโรคหัวใจทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิดและเป็นภายหลัง โดยมีวิธีการใหญ่ ๆ อยู่ ๒ วิธี คือการผ่าตัดหัวใจชนิดปิดหรือ closed heart surgery กับการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดหรือ open heart surgery ซึ่งต่างจากชนิดปิดตรงที่ต้องมีเครื่องมือที่เรียกว่าเครื่องหัวใจและปอดเทียม หรือ heart-lung machine ที่เราเรียกย่อ ๆ ว่าปั๊ม การผ่าตัดหัวใจมีความพิเศษตรงที่ต้องใช้ศัลยแพทย์ทรวงอก ต้องมีทีม มีเครื่องไม้เครื่องมือเยอะ ต้นทุนในการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายจึงค่อนข้างสูง หาก สปสช.จ่ายชดเชยเหมือนโรคทั่วไปก็จะทำให้หน่วยบริการขาดทุน ในช่วงปี พ.ศ.๒๕๔๙ จึงมีการจัดการจ่ายชดเชยพิเศษโดยแบ่งตามความยากง่ายของการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดออกเป็น ๔ กลุ่ม หรือที่เรียกว่าจ่ายตาม DMIS คือ Disease Management Information System หน่วยบริการที่ผ่าตัดจะต้องดูแลผู้ป่วยแต่ละรายต่อเนื่องเป็นระยะเวลา ๑ ปี จะได้ค่าชดเชยการรักษาเป็นระบบเหมาจ่าย class I โรคง่าย ๆ ผ่าตัดง่าย ๆ ๘๒,๐๐๐ บาทต่อราย class II โรคง่าย ๆ แต่การผ่าตัดซับซ้อน ๑๐๐,๐๐๐ บาทต่อราย class III โรคซับซ้อน มีการผ่าตัดซับซ้อน ๑๒๐,๐๐๐ บาท class IV โรคซับซ้อนและการผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อนมาก ๑๘๐,๐๐๐ บาทต่อราย ผม รก.รอง ผ.อ.สำนัก DMI ได้ ๑ ปี ก็ได้รับแจ้งว่าจะไม่ให้กลับไปอยู่ที่ สปสช.เขตพื้นที่ราชบุรีแล้ว และมีคำสั่งให้ผมไปเป็นรองผู้อำนวยการสำนักพัฒนาคุณภาพบริการควบตำแหน่งผู้จัดการกองทุนตติยภูมิเฉพาะด้านหรือกองทุน Excellent center

พ.ศ.๒๕๔๕ มีการประกาศ พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับการจัดตั้งให้ทำหน้าที่เสมือนผู้ซื้อบริการด้านสาธารณสุขแทนประชาชนเพื่อให้ประชาชนได้เข้าถึงระบบบริการที่มีคุณภาพ มีการจัดทำแผนแม่บทในการพัฒนาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และเป็นสาเหตุการตาย ๓ อันดับแรกของประเทศไทย คือโรคมะเร็ง โรคหัวใจ และอุบัติเหตุ มีการเชิญผู้เชี่ยวชาญแต่ละด้านมาเป็นอนุกรรมการพัฒนาวิชาการตติยภูมิเฉพาะด้านเพื่อช่วยวางแผนในการลงทุนเพื่อพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะด้าน

คณะอนุกรรมการพัฒนาวิชาการตติยภูมิเฉพาะด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมีอาจารย์ พญ.จาดศรี ประจวบเหมาะ เป็นประธานได้ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้แบ่งหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะด้านโรคหัวใจและหลอดเลือดออกเป็น ๔ ระดับตามศักยภาพ คือ

ระดับที่ ๑ ได้แก่หน่วยบริการที่สามารถให้บริการตรวจและรักษาโรคหัวใจได้ทุกประเภท มีภาระงานสูงและมีผลงานวิจัย

ระดับที่ ๒ ได้แก่หน่วยบริการที่สามารถให้บริการตรวจและรักษาโรคหัวใจได้ทุกประเภท มีภาระงานปานกลางถึงสูง และมีผลงานวิจัย แต่ไม่สามารถให้บริการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด หรือการทำปฏิบัติการรักษาผ่านสายสวนในกรณีฉุกเฉิน

ระดับที่ ๓ ได้แก่หน่วยบริการที่สามารถทำการผ่าตัดรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดบางประเภทได้ และทำการตรวจวินิจฉัยโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนหรือ invasive investigations ได้ มีภาระงานปานกลาง

ระดับที่ ๔ ได้แก่หน่วยบริการที่สามารถให้การตรวจและรักษาโรคหัวใจเบื้องต้น สามารถทำการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษแบบ non-invasive investigations เช่น echocardiography และ exercise stress test มีภาระงานน้อยถึงปานกลาง

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจัดงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสนับสนุนด้านครุภัณฑ์ การพัฒนาบริการ และค่าตอบแทนพิเศษตามภาระงานของบุคลากร ให้กับหน่วยบริการต่าง ๆ โดยช่วงแรกเน้นการจัดตั้งหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะด้านโรคหัวใจและหลอดเลือดในภูมิภาค เพื่อให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการใกล้ภูมิลำเนา หลังจากนั้นจึงจัดงบสนับสนุนหน่วยบริการที่มีศักยภาพอยู่เดิมให้มีความสมบูรณ์เพิ่มขึ้น หรือเพื่อยกระดับ

เมื่อผมย้ายจากสำนัก DMI มาเป็นผู้จัดการกองทุนตติยภูมิเฉพาะด้าน ก็เป็นการเปลี่ยนความรับผิดชอบจากการสนับสนุนระบบบริการด้วยการจัดการให้มีการจ่ายชดเชยค่าบริการที่เหมาะสมมาเป็นรับผิดชอบในการสนับสนุนให้เกิดระบบบริการด้วยการจัดตั้งศูนย์โรคหัวใจใหม่เพิ่มเติม และพัฒนาหน่วยเดิมให้มีศักยภาพมากขึ้น ในช่วงนั้นการทำหัตถการรักษาโรคหัวใจยังเป็นเรื่องของการผ่าตัด การทำหัตถการผ่านสายสวนยังไม่แพร่หลายการพัฒนาจึงเน้นการผ่าตัดเป็นหลัก โดยมีการตรวจวินิจฉัยเป็นส่วนเสริม มีเรื่องสนุกคือเมื่อผมย้ายมาสำนักพัฒนาคุณภาพบริการได้แค่ ๑ สัปดาห์ ก็ได้รับแจ้งจากเจ้าหน้าที่ว่าผมต้องไปให้ปากคำกับเจ้าหน้าที่สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินหรือ สตง.ซึ่งมีสำนักงานประจำอยู่ที่ สปสช.เพื่อตรวจการใช้เงินของ สปสช.โดยเฉพาะเลย ผมก็ต้องไปแบบงง ๆ แบบข้าฯ มาคนเดียว เจ้าหน้าที่ สตง.เองก็งงไม่น้อยหลังจากซักถามแล้วพบว่าผมเพิ่งมารับงานได้ ๑ สัปดาห์ ทำไมเขาไม่ให้ผู้บริหารคนเก่าไปให้ปากคำก็มิอาจทราบได้ ข้อกล่าวหาของ สตง.ที่ผมต้องไปให้ปากคำคือ เหตุใดกองทุนตติยภูมิเฉพาะด้านจึงนำงบกองทุนในหมวดงบลงทุนไปจ่ายค่าตอบแทนให้บุคลากรในหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะด้านต่าง ๆ โชคดีที่ตอนอยู่สำนัก DMI เคยเข้าไปในการประชุมอนุกรรมการการเงินการคลังภายใต้กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบอร์ด จึงพอจะทราบแบบงู ๆ ปลา ๆ ว่าการจ่ายค่าตอบแทนพิเศษของกองทุนตติยภูมิเฉพาะด้านเป็นการอนุมัติของบอร์ดตามความเห็นชอบของอนุฯการเงินการคลัง แค่ผมไปรับงานไม่ทันไรก็มีสัญญาณที่ไม่สู้ดีจาก สตง.แล้ว

การทำงานในตำแหน่งผู้จัดการกองทุนตติยภูมิเฉพาะด้านเป็นช่วงเวลาที่สนุกมากมีดราม่าหลายด้าน ผมเคยโดนศัลยแพทย์อาวุโสโกรธแทบจะไม่เผาผีเพราะผมตัดสินใจเสนอผู้บริหารระดับสูงให้ยุบหน่วยบริการตติยภูมิด้านอุบัติเหตุหรือ excellent center trauma เพราะมีรายงานการวิจัยติดตามผลงานของสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยหรือ สวปก. พบว่าการจัดตั้ง excellent center trauma ไม่ตอบโจทย์เรื่องการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยอุบัติเหตุ แต่ด้านโรคหัวใจและโรคมะเร็งได้ผลสัมฤทธิ์ตามวัตถุประสงค์ นอกจากนี้ผมยังลดบทบาทของคณะกรรมการตติยภูมิเฉพาะด้านชุดใหญ่ ให้คณะทำงานของด้านโรคหัวใจและโรคมะเร็งมีบทบาทมากขึ้น ก็เป็นเรื่องที่อาจารย์ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งไม่พอใจจนขอลาออกจากการเป็นประธาน ถ้ามองย้อนหลังไปช่วงนั้นผมก็ค่อนข้างแรงจริง ๆ ตัดบัวไม่เหลือเยื่อใยเลย

ด้านโรคหัวใจซึ่งมีอาจารย์จาดศรี ประจวบเหมาะ เป็นประธานจะมีคณะทำงานที่ประกอบด้วยอายุรแพทย์โรคหัวใจ กุมารแพทย์โรคหัวใจ และศัลยแพทย์ทรวงอก หลาย ๆ คนผมรู้จักมักคุ้นมาก่อน หลายคนก็เพิ่งจะมารู้จักกันในเวทีนี้ สำหรับอาจารย์จาดศรีซึ่งเป็นกุมารแพทย์โรคหัวใจนั้นท่านให้ความเมตตาผมมาตั้งแต่ครั้งที่ผมยังเป็นแพทย์ประจำบ้านศัลยศาสตร์ทรวงอกที่ศิริราช เพราะผมเป็นแพทย์ประจำบ้านคนสุดท้ายของอาจารย์กัมพล ประจวบเหมาะสามีอาจารย์จาดศรี หลังจากอาจารย์กัมพลเกษียณ อาจารย์จาดศรีก็ลาออกแล้วไปช่วยกันจัดตั้งศูนย์โรคหัวใจให้โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งที่ปัจจุบันกลายเป็นโรงพยาบาลโรคหัวใจที่มีศักยภาพสูง แต่ทุกวันอังคารท่านทั้งสองจะกลับไปสอนแพทย์ประจำบ้านที่ศิริราช ผมจะได้ติดตามออกไปกินอาหารเที่ยงกับอาจารย์แทบทุกสัปดาห์ การที่อดีตศัลยแพทย์ทรวงอกอย่างผมได้หวนกลับมาในแวดวงแพทย์โรคหัวใจด้านต่าง ๆ จึงสนุก

การทำงานของคณะทำงานฯ ยึดหลักการว่าเงินทุกบาททุกสตางค์ที่ใช้ต้องได้ผลคุ้มค่า มีการ mapping & zoning คือกางแผนที่ประเทศไทยแล้วดูว่าที่ไหนมีหน่วยบริการภาครัฐที่ให้บริการด้านโรคหัวใจอยู่แล้วบ้าง แล้วพิจารณาต่อว่าเป็นหน่วยบริการตติยภูมิด้านโรคหัวใจระดับไหน ที่ไหนสมควรให้งบประมาณไปพัฒนาศักยภาพยกระดับให้สูงขึ้น หรือพื้นที่ไหนไม่มีหน่วยบริการตติยภูมิโรคหัวใจเลย ก็เล็งว่ามีที่ไหนสามารถพัฒนาให้เปิดบริการศูนย์โรคหัวใจได้บ้าง มีการลงตรวจเยี่ยมพื้นที่เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลที่ได้ถูกต้อง จะไม่มีการให้งบสนับสนุนหากยังไม่มีบุคลากร เพราะเราไม่ต้องการให้เครื่องไม้เครื่องมือถูกส่งไปเก็บเป็นของเก่าเหมือนที่แซวกันว่าบางแห่งนำเครื่อง exercise stress test ไปเป็นราวตากผ้า

ทุกปีผมกับทีมงานจะต้องมีการจัดเตรียมของบประมาณสำหรับหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะด้านจากอนุฯงบลงทุน เพราะใช้เงินในหมวดงบลงทุน เมื่อผ่านก็จะไปเข้าอนุฯการเงินการคลัง ซึ่งเป็นเวทีที่สนุกได้เก็บเกี่ยวอะไรมากมายอีกเวทีหนึ่ง ประธานคืออาจารย์อัมมาร สยามวาลา มีอนุกรรมการสำคัญที่มาจากบอร์ด สปสช., กระทรวงสาธารณสุข, สำนักงบประมาณ ก่อนผมจะนำเสนอข้อมูลเพื่อให้อนุฯการเงินการคลังพิจารณาอนุมัติงบตามที่ขอทุกครั้งพี่กำพล ผู้แทนจากสำนักงบประมาณจะยกมือถามผู้แทนกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นระดับรองปลัดกระทรวงว่าเรื่องการพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะด้านนี้กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายอย่างไร ถึงเวลาที่กระทรวงสาธารณสุขจะลงมาจัดการเองได้แล้วยังเพราะการพัฒนาระบบบริการไม่ใช่บทบาทหน้าที่โดยตรงของ สปสช. แล้วก็จะมีการโยงใยถึงประวัติศาสตร์เมื่อมีการคิดงบเหมาจ่ายรายหัวสำหรับประชาชนสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งแรกเลยว่าในตอนนั้นผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขท่านหนึ่งประกาศในที่ประชุมว่างบเหมาจ่ายรายหัวไม่ต้องยุ่งกับงบลงทุนซึ่งทางกระทรวงฯจะเป็นผู้จัดการเอง ในงบรายหัวจึงมีแค่งบค่าเสื่อมทดแทนสำหรับใช้ในการจัดหาครุภัณฑ์ทางการแพทย์ทดแทนของเดิมที่มีการเสื่อมสภาพหรือชำรุด แต่งบกองทุนตติยภูมิที่ผมขอเป็นลักษณะของงบลงทุนเพราะเป็นการจัดหาครุภัณฑ์ทางการแพทย์ชิ้นใหม่มิหนำซ้ำยังมีการกันไปจ่ายเป็นค่าตอบแทนตามภาระงานของบุคลากรซึ่งก็เป็นหน้าที่ของหน่วยบริการไม่ใช่หน้าที่ของ สปสช. แต่คำตอบก็คือเงียบหรือไม่ก็ขอให้ สปสช.ดำเนินไปก่อนเพราะทาง สธ.ยังไม่พร้อม มันเป็นการส่งสัญญาณจากเจ้าของเงินคือสำนักงบประมาณว่าเราต้องทำตามภารกิจหลักหรือ core business ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ แต่ผมก็มีหลังพิงในการของงบประมาณคืออ้างมาตรา ๓๘ ของ พ.ร.บ.ดังกล่าวที่มีใจความสำคัญว่ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีเพื่อค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยคำนึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุขในพื้นที่ที่มีหน่วยบริการไม่เพียงพอหรือมีการกระจายหน่วยบริการไม่เหมาะสม ประกอบกับผมมีทีมงานที่ดีทั้งเจ้าหน้าที่ สปสช. และบรรดาผู้เชี่ยวชาญที่เป็นคณะทำงานแต่ละด้าน ทำให้ผมแทบจะไม่เคยโดนตัดงบตามที่ขออนุมัติเลย บางปีอนุฯการเงินการคลังกลับมองว่าผมขอน้อยไปมีการเพิ่มให้บางส่วน

การพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะด้านโรคหัวใจภายใต้การนำทีมของอาจารย์จาดศรี ประจวบเหมาะ ตั้งแต่ปี พ.ศ.๒๕๔๕ ถึง พ.ศ.๒๕๕๒ ใช้งบประมาณไปทั้งสิ้น ๑,๔๓๙,๘๔๔,๒๔๔ บาท โดยแยกเป็นหมวดครุภัณฑ์ ๗๙๑,๔๘๗,๙๒๖ บาท ค่าตอบแทนบุคลากรตามภาระงาน ๕๖๖,๘๔๔,๙๙๘ บาท และค่าพัฒนาบุคลากร ๘๑,๕๑๑,๓๐๐ บาท งบประมาณจำนวนมากนี้ทำให้เกิดศูนย์โรคหัวใจทั่วทุกภูมิภาคของประเทศไทยทั้งสิ้น ๖๒ แห่ง เป็นระดับ ๑ จำนวน ๒ แห่ง ระดับ ๒ จำนวน ๑๒ แห่ง ระดับ ๓ จำนวน ๑๑ แห่ง และระดับ ๔ จำนวน ๓๗ แห่ง ทำให้ประชาชนคนไทยทุกภูมิภาคสามารถเข้าถึงการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคหัวใจได้ทั่วถึง

การพัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะด้านเริ่มถึงทางตันในปี พ.ศ.๒๕๕๒ คำว่าพัฒนาระบบเป็นคำแสลงหูคนบางคนบางกลุ่ม สปสช.ห้ามใช้คำว่าพัฒนาระบบอีกต่อไป ต้องใช้คำว่าสนับสนุนระบบบริการ อย่างที่ผมเล่ามาแล้วว่ามีการส่งสัญญาณบางอย่างมาจาก สตง.และสำนักงบประมาณว่าการพัฒนาระบบบริการเป็นหน้าที่ของผู้ให้บริการไม่ใช่หน้าที่ของ สปสช. และสปสช.ต้องเลิกใช้คำว่างบลงทุนให้ใช้คำว่างบค่าเสื่อมและทดแทน นั่นหมายความว่ากองทุนตติยภูมิเฉพาะด้านจะซื้อครุภัณฑ์เพื่อจัดตั้งศูนย์โรคหัวใจไม่ได้อีกต่อไป ไม่สามารถจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรตามภาระงาน

สปสช.จึงหารือกับคณะทำงานฯแล้วปรับภารกิจใหม่ เราใช้สิ่งที่เราพัฒนากันตั้งแต่ พ.ศ.๒๕๔๕ ให้เป็นประโยชน์ นั่นคือจัดตั้งเครือข่ายโรคที่มีอัตราตายสูงด้านโรคหัวใจ และโรคมะเร็ง สำหรับโรคหัวใจเรามีทุนเดิมของเราคือหน่วยบริการตติยภูมิด้านโรคหัวใจหรือศูนย์โรคหัวใจทั้ง ๔ ระดับรวม ๖๒ แห่ง ในช่วงนั้นเริ่มมีการใช้ยาละลายลิ่มเลือดและการทำหัตถการผ่านสายสวนในโรคหลอดเลือดโคโรนารี จึงวางแนวทางให้เกิดเครือข่ายทางด้านโรคหลอดเลือดโคโรนารี ให้มีหน่วยบริการลูกข่ายที่ให้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ได้แต่สามารถวินิจฉัยเบื้องต้นแล้วส่งต่อไปยังหน่วยบริการลูกข่ายที่ให้ยาละลายลิ่มเลือดได้ หรือส่งต่อไปยังหน่วยบริการแม่ข่ายที่ทำหัตถการสวนหลอดเลือดโคโรนารีได้ เป็นช่วงเวลาเปลี่ยนผ่านที่สนุกมากเพราะ สปสช.เขตต้องเข้ามามีบทบาทสร้างเครือข่ายในพื้นที่ที่ตนเองรับผิดชอบ ไม่มีงบก้อนใหญ่ให้แต่มีงบเล็ก ๆ น้อย ๆ สำหรับจัดประชุมหารือกันในเครือข่าย หน่วยบริการที่ให้ยาละลายลิ่มเลือดก็จะได้ค่ายาเพิ่มเติมไปจากค่าชดเชยตามระบบ DRG จนกระทั่งปี พ.ศ.๒๕๕๔ สปสช.จึงมีการจ่ายชดเชยขดลวดค้ำยันหลอดเลือดโคโรนารีหรือ stent โดยจ่ายผ่านระบบ vendor-managed inventory หรือ VMI ขององค์การเภสัชกรรม เป็นช่วงเวลาที่ผมได้เป็นผู้อำนวยการสำนักพัฒนาคุณภาพบริการพอดี

ผมเป็นผู้อำนวยการได้ ๑ ปีเศษเกิดความขัดแย้งระหว่าง สปสช.กับสธ.เยอะมาก ทาง สธ.จึงเริ่มเอาจริงกับการพัฒนาระบบบริการจัดตั้ง service plan ด้านต่าง ๆ งานเครือข่ายโรคที่มีอัตราตายสูงทั้งหมดจึงหยุดไปโดยปริยาย สำนักพัฒนาคุณภาพบริการถูกยุบมีการดึงตัวเจ้าหน้าที่ไปตามหน่วยงานต่าง ๆ ยกเว้นตัว ผ.อ.ที่ลอยเคว้งคว้างไม่มีที่ลง แต่สุดท้ายก็ไปลงที่ตำแหน่งผู้อำนวยการแผนงานไตรับผิดชอบการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ผมก็หลุดจากวงโคจรเรื่องโรคหัวใจไป ๔-๕ ปี

ปี พ.ศ.๒๕๕๘ ขณะที่เป็นผู้อำนวยงานแผนงานโรคเรื้อรัง ก็โดนพี่ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการ สปสช.มอบโจทย์ใหญ่ให้ เนื่องจากมีปัญหาในการเบิกจ่าย stent คือพบว่ามีการเบิกค่าบริการเยอะมาก บางหน่วยบริการดูแล้วไม่น่าจะมีศักยภาพในการทำหัตถการ ตลอดจนมีข้อร้องเรียนเรื่องคุณภาพบริการมีภาวะแทรกซ้อน หรือตายมาก ประกอบกับมีคดีดังร้องเรียนมาทางคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกรณีที่มีการนำผู้ป่วยที่เคยทำหัตถการผ่านสายสวน (percutaneous coronary artery intervention หรือ PCI) จากหน่วยบริการแห่งหนึ่งไปทำ PCI ซ้ำที่อีกหน่วยบริการเพราะแพทย์ผู้ทำหัตถการย้าย แล้วผู้ป่วยเสียชีวิต โจทย์ของผมคือจะจัดการให้เกิดคุณภาพบริการได้อย่างไร

ผมใช้สายสัมพันธ์เก่าเชิญอายุรแพทย์โรคหัวใจรุ่นพี่ที่เคยเป็นคณะทำงานชุดอาจารย์จาดศรีมาหารือประกอบด้วยพี่ดำรัส ตรีสุโกศล จาก รพ.ศิริราช พี่กัมปนาท วีรกุล จาก รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พี่ชุมพล เปี่ยมสมบูรณ์ จาก รพ.พระมงกุฎเกล้าซึ่งมีตำแหน่งเป็นนายกสมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ และพี่จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์ จาก รพ.พระปกเกล้าจันทบุรี ได้ข้อสรุปว่าสิ่งแรกที่ต้องทำคือต้องทำเกณฑ์ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน การทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน เพื่อเป็นการกรองเบื้องต้นว่าหน่วยบริการที่อยู่ในระบบเป็นหน่วยที่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานเบื้องต้นมาแล้ว จะได้กำกับติดตามคุณภาพบริการต่อไปได้ง่าย เมื่อการบริการมีคุณภาพตามมาตรฐานย่อมส่งผลถึงค่าชดเชยบริการที่ไม่บานปลายเกินสมควร ผมจำได้ว่าวันนั้นผมถามพี่ ๆ ว่าสะดวกใจที่จะทำงานออกหน้าหรืออยู่เบื้องหลัง เพราะงานนี้มันอาจจะไปขัดผลประโยชน์ใครบางคนบางกลุ่ม แต่ได้รับคำตอบว่าเป็นการทำงานเพื่อคุณภาพบริการ เพื่อส่วนรวม เพื่อประชาชน ยินดีที่จะทำงานกับ สปสช.แบบเปิดเผย

หลังจากนำเสนอแนวคิดต่อพี่ประทีปก็ได้รับไฟเขียวให้เดินหน้า บรรดาผู้เชี่ยวชาญก็จัดหาสารพัดเกณฑ์ของต่างประเทศมาถกกันในที่สุดก็มอบให้ผมนำเกณฑ์ของ Society for Cardiovascular Angiography and Interventions หรือ SCAI มายกร่างเป็นพิมพ์เขียวฉบับแรก ในตอนนั้นทีมงานแผนงานโรคเรื้อรังมีพยาบาล ๒-๓ คนมารับงานนี้ แต่ไม่มีใครมีความรู้เกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน ภาระหนักจึงตกที่ผมคนเดียวต้องเร่งอ่านเกณฑ์ของ SCAI แล้วยกร่างเป็นภาษาไทย ใช้เวลาประมาณ ๑ สัปดาห์เกณฑ์ฉบับร่างของผมก็เสร็จ ปรับแก้กันอีกสักพักจนเข้าที่เข้าทางจนได้เกณฑ์มาตรฐาน ๘ ด้าน คือด้านบริการ ด้านอุปกรณ์ ด้านความปลอดภัยจากรังสี ด้านการจัดการ ด้านแพทย์ผู้ทำหัตถการ ด้านผู้ช่วยแพทย์ผู้ทำหัตถการ ด้านการรักษาพยาบาล และด้านข้อมูล มีการดึงพี่สมภพ พระธานี ศัลยแพทย์ทรวงอกจากศูนย์โรคหัวใจสิริกิติ์ ขอนแก่นซึ่งเป็นนายกสมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกฯ และเป็นอดีตคณะทำงานชุดอาจารย์จาดศรีเช่นกันมามีส่วนร่วมพิจารณาเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดประกาศเป็นเกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับส่งต่อเฉพาะด้านการทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๘ ซึ่งแบ่งเป็น ๒ ระดับตามศักยภาพของการให้บริการผ่าตัดหัวใจรองรับกรณีฉุกเฉินและศักยภาพของแพทย์ผู้ทำหัตถการ มีการประกาศการจ่ายชดเชยในการทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนว่าต้องเป็นหน่วยที่ผ่านการประเมินตามเกณฑ์ดังกล่าวและ สปสช.ประกาศขึ้นทะเบียนเรียบร้อยแล้วเท่านั้น ดังนั้นภารกิจต่อไปคือการตรวจประเมินตามที่หน่วยบริการสมัครขอขึ้นทะเบียน

ตอนนี้งานโรคหัวใจกลับมามีความสำคัญอีกครั้งหนึ่งจึงต้องมีการตั้งคณะทำงาน ๒ ชุดคือคณะทำงานพัฒนาแนวทางการบริหารจัดการหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด และคณะทำงานตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยบริการฯ คทง.พัฒนาแนวทางฯมีผู้บริหารระดับสูง สปสช.คนหนึ่งเป็นประธาน องค์คณะประกอบไปด้วยพี่ ๆ ที่ช่วยจัดทำเกณฑ์ ส่วน คทง.ตรวจประเมินฯมีพี่ชุมพลเป็นประธาน องค์คณะเป็นอายุรแพทย์โรคหัวใจที่สมาคมแพทย์โรคหัวใจเสนอชื่อมาให้ ภารกิจช่วงนั้นหมดไปกับการออกตรวจประเมินหน่วยบริการซึ่งใช้มาตรฐานเดียวกัน เกณฑ์เดียวกันไม่ว่าจะเป็นภาครัฐหรือเอกชน มีเรื่องตลกร้ายสำหรับผมคือในการประชุม คทง.พัฒนาแนวทางฯ ครั้งที่ ๑ หลังจากประธานกล่าวเปิดประชุมแล้วประธานดันบอกว่าผมขอยกตำแหน่งประธานให้อาจารย์ดำรัส อ้าว! คุณไม่อยากเป็นประธานหรือไม่กล้าเป็นประธานตอนผมเสนอร่าง คทง.ให้คุณพิจารณาทำไมคุณไม่บอกผมว่าไม่ขอเป็นประธานขอให้พี่ดำรัสเป็น ผมว่าทุกคนในที่ประชุมวันนั้นไม่เว้นแม้แต่พี่ดำรัสเองก็คงงงกับการทำงานของผู้บริหารระดับสูง สปสช. ไม่เป็นไรเขาบอกว่าเจ้านายถูกเสมอ ผมก็จัดการงานในความรับผิดชอบของผมต่อไป

การออกเกณฑ์ประเมินในคราวแรกนี้มีปัญหาพอสมควรเพราะเรากำหนดคุณสมบัติแพทย์ผู้ทำหัตถการว่าต้องได้รับประกาศนียบัตรเป็นผู้มีความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมอนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะในประเทศไทยเรามีการฝึกอบรมและออกประกาศนียบัตรโดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย แต่ในข้อเท็จจริงหลักสูตรการฝึกอบรมนี้ไม่ได้รับการรับรองจากแพทยสภา จึงต้องมีการแก้ไขเกณฑ์กันใหม่ในปี พ.ศ.๒๕๕๙

พี่ดำรัสรับหน้าที่ประธานโดยที่ไม่มีการออกคำสั่งแต่งตั้งอย่างเป็นทางการจนถึงปี พ.ศ.๒๕๖๑ สปสช.จึงมีคำสั่งแต่งตั้งคณะทำงานพัฒนาระบบบริหารจัดการด้านการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีพี่ดำรัส ตรีสุโกศลเป็นประธาน องค์คณะเพิ่มอาจารย์สุพจน์ ศรีมหาโชตะ ที่เคยเป็นคณะทำงานตรวจเยี่ยม excellent center ด้านโรคหัวใจ นายกสมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ นายกสมาคมมัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือดฯ ผู้แทน service plan สาขาหัวใจ สธ. เพื่อให้มีความหลากหลายของผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการบริการด้านโรคหัวใจ แต่พี่ดำรัสเป็นประธานอย่างเป็นทางการได้ไม่นานก็ขอลาออกจากการเป็นคณะทำงานเพราะเกษียณราชการแล้วไปทำงานที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งต้องรับผิดชอบศูนย์โรคหัวใจในเครือทั่วประเทศเกรงว่าจะเกิดข้อครหาเรื่องผลประโยชน์แอบแฝงผลประโยชน์ทับซ้อนหากยังช่วยงาน สปสช. จึงมีการแต่งตั้งคณะทำงานชุดใหม่ชื่อว่าคณะทำงานพัฒนาระบบบริหารจัดการคุณภาพด้านการป้องกันและรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด มีพี่กัมปนาทเป็นประธาน

ตั้งแต่ พ.ศ.๒๕๖๑ เราเน้นเรื่องการกำกับติดตามคุณภาพบริการหลังจากที่การเปิดหน่วยบริการใหม่ ๆ เริ่มถึงจุดอิ่มตัว สปสช.เขตบางเขตก็ตื่นตัวกับการควบคุมการจ่ายชดเชยค่าบริการ สปสช.เขต ๖ ระยองร่วมกับ service plan สาขาหัวใจ เขต ๖ ของ สธ. ได้กำหนดให้มีการ pre-audit การทำ elective PCI ทุกรายก่อนให้ส่งข้อมูลเพื่อเบิกค่าบริการ สามารถดักข้อมูลการทำ PCI ไม่ตรงตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยได้พอสมควรจนในที่สุดเหลือประมาณร้อยละ ๓.๕ ที่ไม่ได้รับอนุติให้ส่งข้อมูลเบิกค่าบริการ นอกจากนั้นสำนักตรวจสอบชดเชยและคุณภาพบริการทำการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PCI ในปี พ.ศ.๒๕๖๒ จำนวน ๓๐๐ ราย พบว่ายังมีการ abuse ทั้งในด้านมาตรฐานตามวิชาชีพ และด้านการเบิกชดเชยค่าบริการมากกว่าร้อยละ ๑๐ คณะทำงานพัฒนาระบบบริหารจัดการคุณภาพด้านการป้องกันและรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงมีข้อเสนอต่อ สปสช.ว่าสมควรให้มีการทำ pre-audit การทำหัตถการ PCI ทุกรายทั้งประเทศ เพื่อให้การทำหัตถการเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพและตรงตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยของ สปสช. โดยมีผู้บริหารระดับสูง สปสช.ท่านหนึ่งที่เข้าร่วมประชุมรับเรื่องไป แต่ก็มิได้มีการดำเนินการในเรื่องนี้แต่อย่างใด

ขอย้อนกลับไปในช่วงปี พ.ศ.๒๕๕๙ อีกครั้ง หลังจากที่ สปสช.ประกาศเกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับส่งต่อเฉพาะด้านการทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนฯ ก็พบว่าการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีผ่าตัดที่มีความเกี่ยวเนื่องกับการทำหัตถการผ่านสายสวนก็มีประเด็นปัญหาพอสมควร จึงมีการหารือกันกับสมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทยฯ ซึ่งมีพี่สมภพ พระธานี เป็นนายกสมาคมฯ ในยุคที่ สปสช.พัฒนาระบบบริการตติยภูมิเฉพาะด้านโรคหัวใจนั้นเราให้ความสำคัญกับการผ่าตัดหัวใจเพราะในช่วงเวลานั้นการทำหัตถการผ่านสายสวนยังไม่แพร่หลาย สปสช.พัฒนาให้มีศูนย์โรคหัวใจในภูมิภาคเพื่อให้เกิดบริการผ่าตัดหัวใจ และมีการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตติยภูมิเฉพาะด้านการผ่าตัดหัวใจ เราจึงมีความเห็นว่าต้องมีเกณฑ์ประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยบริการทางด้านการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดให้สอดคล้องกับเณฑ์ทางด้านการทำหัตถการผ่านสายสวน จึงมีการตั้งคณะทำงานพัฒนาระบบบริหารจัดการด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คราวนี้ผมของให้พี่สมภพรับหน้าที่ประธานและเสนอชื่อกรรมการสมาคม ๒ คนมาเป็นคณะทำงานคือคุณหมอชูศักดิ์ เกษมศานต์ จากสถาบันโรคทรวงอก และคุณหมอสมชาย ไวกิตติพงษ์ จาก รพ.ยะลา ส่วนทาง สปสช.เสนอชื่อพี่วิชัย เบญจชลมาศ จาก รพ.จุฬาลงกรณ์ ในฐานะที่เคยเป็นผู้ที่คิดเรื่องการจ่ายชดเชยค่าผ่าตัดตามระบบ DMIS และพี่วิเชาว์ กอจรัญจิตต์ จากสถาบันเด็กฯ ในฐานะที่เป็นผู้ที่ทำฐานข้อมูลการผ่าตัดหัวใจร่วมกับอาจารย์พันธุ์พิษณุ์ สาครพันธุ์ ปรมาจารย์ด้านผ่าตัดหัวใจ และมีผู้แทน Service plan ด้านหัวใจของ สธ.เป็นคณะทำงานอีก ๑ คน เรายกร่างเกณฑ์ประเมินด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีผ่าตัดเสร็จแล้ว ผมนำบทเรียนจากการทำเกณฑ์ PCI ในครั้งก่อนที่มีบางประเด็นเป็นปัญหาเรื่องคุณสมบัติบุคลากร จึงส่งร่างเกณฑ์ด้านการผ่าตัดให้สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทยฯพิจารณาปรับแก้ให้เหมาะสม สปสช.จึงประกาศเกณฑ์ประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยบริการทางด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด พ.ศ.๒๕๖๐ ประกอบด้วยเกณฑ์มาตรฐาน ๕ ด้านคือด้านสถานที่และอุปกรณ์ ด้านบุคลากรซึ่งเป็นทีมที่ประกอบด้วยบุคลากรที่เกี่ยวข้องทุกสาขา ด้านการจัดการ ด้านการให้บริการ และด้านการจัดการด้านข้อมูล

สปสช.ตั้งคณะทำงานตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีพี่สมภพเป็นประธาน และศัลยแพทย์ทรวงอกที่สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกฯ เสนอชื่อมาให้อีก ๑ กลุ่มเป็นคณะทำงาน มีการตรวจประเมินหน่วยบริการทั้งใหม่และเก่าทั้งภาครัฐและเอกชน จนถึง พ.ศ.๒๕๖๑ พี่วิชัยมีภารกิจจากการเป็นผู้บริหารของ รพ.จุฬาลงกรณ์ขอลาออกจากการเป็นคณะทำงานและเสนอชื่อคุณหมอชนาพงษ์ กิตยารักษ์ จาก จุฬาฯมาแทน จึงมีการออกคำสั่งแต่งตั้งคณะทำงานชุดใหม่โดยเปลี่ยนพี่วิชัยเป็นคุณหมอชนาพงษ์และผมเพิ่มชื่อพี่วีระชัย นวารวงศ์ จาก มช.ที่เคยเป็นคณะทำงานชุดอาจารย์จาดศรีเช่นกันเข้ามาอีก ๑ คน

เนื่องจากการทำผ่าตัดหัวใจจำเป็นต้องทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพนอกจากศัลยแพทย์ทรวงอก จะต้องมีวิสัญญีแพทย์ด้านวิสัญญีวิทยาสำหรับการทำผ่าตัดหัวใจ หลอดเลือดใหญ่และทรวงอก นักเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกทำหน้าที่ควบคุมเครื่องหัวใจและปอดเทียม อายุรแพทย์โรคหัวใจ กุมารแพทย์โรคหัวใจ ตลอดจนพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤติ คณะทำงานฯจึงทำการปรับปรุงเกณฑ์ประเมินฯใหม่โดยกำหนดพื้นที่ห้องผ่าตัดให้มีพื้นที่กว้างพอสำหรับการทำผ่าตัดที่มีเครื่องไม้เครื่องมือและคนจำนวนมากอยู่ในกระบวนการ ตลอดจนปรับปรุงคุณสมบัติของบุคลากรต่าง ๆ ตามที่ราชวิทยาลัย หรือองค์กรที่ควบคุมมาตรฐานวิชาชีพกำหนด การปรับปรุงเกณฑ์ครั้งนี้ยังได้จัดให้มีการทำประชาพิจารณ์โดยเชิญผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งด้านมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ปฏิบัติ และผู้กำหนดอัตรากำลังบุคลากรของ สธ.มาร่วม จนได้ข้อสรุปที่ชัดเจนออกประกาศเป็นเกณฑ์ประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยบริการทางด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด พ.ศ.๒๕๖๒

ในปี พ.ศ.๒๕๖๒ ทั้งคณะทำงาน PCI และคณะทำงานผ่าตัดหัวใจ ต่างก็มีทิศทางในการทำงานที่ชัดเจนมุ่งไปในทางการกำกับติดตามคุณภาพบริการของหน่วยบริการที่ผ่านการขึ้นทะเบียน ทางด้านผ่าตัดได้กำหนดให้มีการตรวจเยี่ยมหน่วยบริการภายใต้เงื่อนไข ๒ ประเด็นคือเป็นหน่วยบริการที่ผ่านการประเมินขึ้นทะเบียนแบบมีเงื่อนไขหรือมีข้อสังเกตที่สำคัญ และหน่วยบริการที่มีอัตราตายจากการผ่าตัดในปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๑ หรือพ.ศ.๒๕๖๒ มากกว่าร้อยละ ๑๐ มีการไปตรวจกำกับและติดตามคุณภาพบริการทั้งสิ้น ๑๘ แห่ง พบว่าปัญหาด้านคุณภาพบริการส่วนหนึ่งเกิดจากโครงสร้างอาคารสถานที่ที่ไม่พร้อมและเป็นโครงสร้างเก่าที่ปรับปรุงไม่ได้ต้องรออาคารใหม่ แต่ประเด็นสำคัญเป็นปัญหาจากบุคลากรในด้านศักยภาพ การตัดสินใจ ทักษะในการผ่าตัดตลอดจนการดูแลผู้ป่วยทั้งการเลือกผู้ป่วยมาทำผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด หลายแห่งมีการเปลี่ยนแปลงบุคลากรหลักในทีมจากเดิม คณะทำงานฯจึงให้มีการปรับปรุงแก้ไขข้อบกพร่องภายในระยะเวลาที่กำหนด และกำหนดนัดหมายเพื่อลงตรวจกำกับและติดตามซ้ำในบางแห่งแต่เจอสถานการณ์แพร่ระบาดของโรคโควิด-๑๙ จึงไม่ได้ดำเนินการต่อ ทั้งนี้มีหน่วยบริการที่คณะทำงานฯให้การชมเชยเนื่องจากมีการพัฒนาคุณภาพบริการทุกด้านได้ดีมากคือโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

สำหรับทางด้าน PCI มีการวิเคราะห์ข้อมูลการทำ coronary angiography (CAG) ช่วงปี พ.ศ.๒๕๕๙-๒๕๖๑ พบว่ามีการทำ CAG ทั้งสิ้น ๙๙,๑๒๐ ราย เป็นการทำ CAG only คือไม่มีการทำหัตถการอื่น ๆ ถึงร้อยละ ๔๐ และในกลุ่ม CAG only มีอัตราตายถึงร้อยละ ๓.๓ มีการทำ CAG with PCI ร้อยละ ๕๐ กลุ่มนี้มีอัตราตายร้อยละ ๕.๐ ในขณะที่สมาคมแพทย์โรคหัวใจมีการเผยแพร่ความรู้ให้ประชาชนว่าการทำ CAG มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่รุนแรงน้อยกว่าร้อยละ ๕ และโอกาศเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงน้อยกว่าร้อยละ ๑ คณะทำงานฯจึงกำหนดเกณฑ์สำหรับกำกับและติดตามคุณภาพบริการไว้ ๓ ประเด็นคือ พิจารณาจากอัตราการตายของการทำ CAG only พิจารณาจากอัตราการทำ CAG only ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น chest pain และพิจารณาจากอัตราการเกิด stroke ร่วมกับการทำ CAG

ทั้งนี้ได้มีการสุ่มเรียกเวชระเบียนตลอดจนภาพ cine-angiography ของผู้ป่วย ๔ กลุ่มมาทำการศึกษารายละเอียดว่าประเด็นสำหรับกำกับและติดตามคุณภาพดังกล่าวเหมาะสมหรือไม่ เพราะข้อมูลที่นำมาพิจารณาเป็นข้อมูลจากการส่งเพื่อเบิกชดเชยค่าบริการอาจจะมีความผิดพลาดได้ โดยดูว่าข้อมูลการตายในโรงพยาบาลของผู้ป่วย CAG only มีความสัมพันธ์กับการทำ CAG หรือไม่ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น chest pain แล้วเป็นกลุ่ม CAG only มีการทำ non-invasive investigations เพื่อหาข้อบ่งชี้ในการทำ CAG ก่อนหรือไม่ ดูผล cine-angiography ว่ามีการรายงานผลถูกต้องหรือไม่ ผู้ป่วยที่เกิด stroke ในการนอนโรงพยาบาลคราวเดียวกับที่มีการทำ CAG ภาวะ stroke สัมพันธ์กับการทำ CAG หรือไม่ โดยภาพรวมได้ข้อสรุปว่าถึงแม้ข้อมูลจากการส่งเบิกชดเชยค่าบริการจะไม่ถูกต้องทั้งหมดและอาจจะไม่ครบถ้วนในบางประเด็น แต่ก็สามารถใช้เป็นข้อมูลเบื้องต้นสำหรับการกำกับและติดตามคุณภาพผู้ป่วยที่ได้รับการทำ CAG และต้องให้ความสำคัญกับการตรวจสอบเวชระเบียนและ cine-angiography ของผู้ป่วยกลุ่ม CAG only แต่เจอสถานการณ์แพร่ระบาดของโรคโควิด-๑๙ จึงไม่ได้ดำเนินการต่อ

เดือนมิถุนายน พ.ศ.๒๕๖๓ ผมวางมือจากงานบริหารเปลี่ยนตำแหน่งจากผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบบริการทุติยภูมิและตติยภูมิไปเป็นผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ทำหน้าที่ให้คำปรึกษา ช่วงแรกมีการแต่งตั้งผมโดยส่วนตัวให้เป็นคณะทำงานฯ แต่ต่อมาไม่นานมีการยกเลิก มีการแต่งตั้งคณะทำงานฯชุดใหม่ตัดชื่อผมออกจากการเป็นคณะทำงานฯ ผมเลยไม่ได้เข้าไปมีส่วนรู้เห็นในการดำเนินการของ สปสช. อีกต่อไปจนกระทั่งเกษียณจากงานในวันที่ ๓๐ กันยายน พ.ศ.๒๕๖๔

สุดท้ายนี้ผมต้องกราบขอบคุณอาจารย์ผู้ใหญ่ ขอบคุณพี่ ๆ เพื่อน ๆ น้อง ๆ ทั้งอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ ที่ให้ความกรุณาช่วยผมมาตลอดระยะเวลาที่รับผิดชอบงานพัฒนาและสนับสนุนระบบบริการด้านโรคหัวใจ และต้องขอบคุณเจ้าหน้าที่ สปสช.ทุกคนที่ร่วมงานกับผมมาทุกสำนักทุกแผนงานที่ช่วยกันขับเคลื่อนงานให้สำเร็จลุล่วงจนเกิดคุณูปการต่อประชาชนคนไทยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสิทธิอื่น ๆ ที่ได้รับอานิสงส์ไปด้วย

นพ.ปานเทพ คณานุรักษ์

๒๘ กันยายน พ.ศ.๒๕๖๔